临床药师在普外科的药学服务

危丽琴,罗崇彬,朱晓洪,方 健,郭胜蓝,王浩奎

(广州市花都区人民医院药剂科,广州 510800)

临床药师在临床工作中的作用和地位，随着临床药学工作的深入和临床药师自身能力的提高，越来越得到医师和病人的认可[1]。如何有效地开展临床药学服务，是每一位临床药师关注的重点。现就广州市花都区人民医院临床药师参与普外科药学服务的内容和取得的成效总结如下。

1 药学服务内容

1.1 参与查房、建立药历 本院普外科有47张病床，年住院人数约1600人，诊治范围以胃肠、肝胆、胰腺及微创外科为主。为规范其围手术期合理用药，临床药学室于2011年10月正式选派一名药师到普外科开展药学服务工作。每日上午，临床药师跟随普外科医师查房(每周不少于4 d)，询问病人的病史、用药史及过敏史等，研讨病人个体化给药方案，保证病人用药安全、有效、合理和经济。每日下午，临床药师查阅电子病历，发现与用药有关的问题，及时查阅相关资料后填写临床用药反馈表，向医师提出优化治疗方案。普外科医师一般对本专科用药较为熟悉，而对其他专科药物则不太熟悉，有时可能忽略一些药物禁忌证。如一例消化性溃疡胃穿孔病人合并支气管炎，医师联合使用盐酸班布特罗(帮备)片和复方甲氧那明(阿斯美)胶囊对症治疗。临床药师提醒医师：复方甲氧那明禁用于活动性消化性溃疡的病人，和班布特罗同属肾上腺素β受体激动剂，联合使用属重复用药，建议医师取消使用复方甲氧那明胶囊。

在日常的查房工作中，临床药师将重症、典型病例的药物治疗及药学服务过程加以记录，并建立药历，为日后的合理用药作积累。临床药师通过药历对药物相互作用、药物不良反应(ADRs)、抗生素的不合理应用等药学服务点或不合理用药现象进行追踪记录和系统分析，并作为临床药师日后参与制定病人用药方案和药学服务的一个重要参考依据。

1.2 解决相关问题 临床药师在药物合理选择、给药剂型、给药途径、给药方法、药物治疗监测及药动学参数等方面向医务人员提供咨询。

医师在药物治疗中遇到各种问题时，临床药师积极帮忙解决。久而久之，临床药师会越来越得到医师的信赖和肯定。如医师询问：从药学角度，如何降低开腹行阑尾切除术的切口感染率。临床药师查阅相关书籍和文献资料，并应用自身的药学知识，以书面形式建议：对于需手术治疗的病人，应确保在术前0.5～2 h内或麻醉开始时给予抗菌药物，使手术切口暴露时局部组织中抗菌药物的浓度已达到足以杀灭手术过程中入侵切口的细菌。阑尾炎多为混合性细菌感染，以G-菌及厌氧菌为主，术前可经验性选用第二代头孢菌素或头孢噻肟，可加用甲硝唑。术中采集腹腔渗液行细菌培养及药敏试验，对术后抗菌药物的选用有指导意义。最后医师接受了该建议，并运用到临床治疗中。3个月后，开腹行阑尾切除术的切口感染率从29.2%下降至25.5%。

护士也常就药物治疗问题咨询药师，例如：对头孢菌素过敏的病人对青霉素类也过敏吗？临床药师查阅了《新编药物学》后回复：对青霉素过敏的病人有10%～30%对头孢菌素过敏，因此一般情况下对青霉素过敏的病人慎用头孢菌素，对青霉素产生过敏性休克的病人禁用头孢菌素。对头孢菌素过敏的病人大多数对青霉素类也过敏[2]，因此使用时须以说明书为准。若说明书上注明对头孢菌素过敏者禁用则绝对不可以使用。

在参加普外科业务学习时，临床药师就典型用药问题讲课，例如根据药动学、药效学理论使用药物，正确选择药物溶媒等专题，提高了临床医师合理用药水平。

1.3 参与疑难/死亡病例讨论 临床药师必须参加普外科的疑难/死亡病例讨论，每周进行1～2次。普外科的疑难/死亡病例讨论通常着重于手术方法和注意事项，临床药师是从药学角度提出自己的看法，发挥着独特作用。例如：某病人因支气管哮喘入住呼吸内科，经治疗后病情得到有效控制。B超检查提示病人有胆囊结石，转入普外科继续治疗。体检发现病人面部潮红，巩膜、皮肤轻度黄染，腹平软，右上腹有轻度压痛。结合辅助检查结果，医师对病人面部潮红的体征感到困惑不解。临床药师通过充分了解病人的病情，结合用药情况，在病例讨论中提出意见：病人在呼吸内科使用头孢哌酮钠/舒巴坦钠(舒普深)注射液和氢化泼尼松注射液对症治疗，头孢哌酮钠在化学结构上有甲硫四氮唑(硫代甲基四氮唑)取代基，其与辅酶Ⅰ竞争乙醛脱氢酶的活性中心，可阻止乙醛继续氧化，导致乙醛在体内蓄积，从而引起双硫仑反应。氢化泼尼松注射液是氢化泼尼松的灭菌稀乙醇溶液，联合使用头孢哌酮钠/舒巴坦钠注射液就会出现双硫仑反应，所以病人出现面部潮红的体征。

1.4 监测ADRs 国内外有关调查表明，住院病人ADRs发生率为10%～20%，另有2.5%的住院病人是因ADRs而入院的[3]。所以，最大限度地减少ADRs对病人的损害已经成为临床药师的一项重要工作。在普外科的药学服务中，临床药师能更快速、更直观地发现ADRs，准确记录ADRs的发生情况，收集普外科ADRs资料并定期上报国家药品不良反应监测中心，减少了ADRs的漏报率。另外，临床药师还会定期出版《药讯》及更新药品宣传栏，结合医院具体情况，向医务人员介绍有关药品发展的前沿动态及ADRs等信息。

1.5 用药教育 临床药师通过加强对病人的用药教育，从而增加病人的用药依从性[4]。例如：某病人大便后发现便中有一圆形红色片状物，像是一个完整的药片，于是拒绝再次服用甲磺酸多沙唑嗪(可多华)控释片，并投诉医院卖假药。临床药师耐心地向病人解释：多沙唑嗪是控释片，一种新型制剂，服药后在大便中发现的药片样物质，是药物的不溶性骨架空壳，药物已在体内释放出，发挥了药效。经过多次沟通，病人接受临床药师建议，继续服用甲磺酸多沙唑嗪控释片，病情最终得到了好转。又如，当病人服用α受体拮抗剂时，临床药师会交代病人注意事项：如从卧位或坐位突然转向立位时可能会发生眩晕、轻度头痛甚至晕厥，出现这些症状时应躺下，然后在站立前稍坐片刻以防症状再度发生。多数情况下，在治疗初期可能发生这种现象，而连续用药阶段不会再发生该反应。

1.6 不断提高自身业务水平 在临床工作中，为了保证用药安全、有效、经济，临床药师应注意收集药品的新信息，不断提高专业知识水平，更新药学知识，大量阅读专业书籍和期刊。最起码要对普外科常用药的适应证、用法用量、禁忌证、ADRs、药物相互作用、注意事项、药动学、药效学等有充分的了解，并能灵活应用。普外科医师大多关注药物的治疗作用，对药物相互作用、ADRs等方面不是很关注也不是很熟悉，所以临床药师能够在这些方面给予医师支持。此外，临床药师还应学习临床医学知识，只有这样才能参与临床治疗，指导病人安全、有效、合理地使用药物。对普外科的诊疗常规以及新的指南和进展都要有所了解，才能与临床医师进行更好的沟通。

2 取得的成效

2.1 促进临床合理用药 2011年7月，本院药事管理委员会根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的要求，讨论制定了本院的《抗菌药物临床应用管理实施细则》(简称《实施细则》)。临床药师就《实施细则》对普外科医师讲课，并要求每一位医师签署责任书。在日常查房工作中，临床药师认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时与医师沟通，对某些屡次不改的医师建议普外科主任在科务会上进行通报批评。经过努力，普外科的临床用药越来越规范，各项合理用药指标都接近本院要求，其中抗菌药物合理使用情况见表1。

表1 2012年上半年普外科住院病人抗菌药物用药指标

2.2 临床药师建议优化治疗方案采纳情况 2011年临床药师向临床医师提供用药反馈表192份，其中临床医师采纳131份，表示关注31份， 未采纳30份， 采纳率为68.2%。通过以上数据可以看出，本院临床医师对临床药师用药建议采纳情况较好。本院临床药师虽然开展工作仅2年时间，但通过自身的努力，已取得了医师一定程度的信赖。未采纳的30份用药反馈表中，除了医师对相关问题重视程度不够外，还存在临床药师受自身水平限制，对未按说明书给药但临床实践已证明有效的一些药物了解不够，或所提出的建议未充分考虑临床实际情况有关。

3 结 语

临床药师在普外科开展药学服务的经验是专职临床药师固定融入到病房医护群体中，参与查房、病历讨论、治疗医嘱调整等，对不合理用药及时干预。尽管临床药师存在缺乏临床知识和临床经验问题，但只要努力学习，拓宽药学和医学知识，不断提高理论水平和实践技能，与医师、护士密切配合、优势互补，合理定位[5]，在当前临床药学发展的有利环境下，一定能够推进临床药学的快速发展，最大程度地发挥药学服务的潜力，保证病人安全、有效和经济用药。

【参考文献】

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