规范培训细则在儿科文书中的应用

李尕梅, 刘小玲

(甘肃省妇幼保健院儿外科, 兰州 730050)

护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是发生医疗纠纷后患者有权复印的客观资料。护理文书是一份完整病案资料的重要组成部分，是护方举证的重要参考资料[l]。我院儿科病历质控组通过对护理文书的持续细致检查，分析寻找其存在的问题，制定详细的培训细则及整改措施，并逐一落实，效果明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院儿科系统自2010年《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》下发以来，质控中随机抽查的病历书存在的问题及缺陷进行整理、归纳。总结死亡、出院、运行病历共计850份，其中体温单缺陷364份，占42.82%，医嘱单缺陷296份，占34.82%，护理记录单缺陷476份，占56.00%。我院儿科系统包括儿外科、消化感染科、呼吸科、综合科、PICU、NICU、NSCU、输液大厅、国际医疗部儿科，共计护士146名，其中副主任护师2名，主管护师7名，护师25名，护士112名。

1.2 书写中存在问题

1.2.1 体温单 ①诊断错写、漏写、概念不清、左右不分。②客观记录没有正确体现，如：尿量与出量混淆，入量与输入液量混淆。③二次或三次术后记录错误。④体质量未按规定记录，较小患儿血压无记录。⑤患者不在病区仍有生命体征记录。⑥体温单设计不合理，个别重要记录应在体温单上体现，但无处填写。⑦灌肠后大便次数记录不统一。⑧眉栏、底栏填写缺项。

1.2.2 医嘱单与护理记录单 ①低年资、新护士书写能力低下，表达不清。②法律防范意识淡薄[2]，如医嘱单内无皮试结果及签名；医嘱执行后无签名或代签名；涂改、胶粘、刀刮、字迹潦草、错别字，尤其是时间、自诉等部分随意涂改，患者病情变化无报告医生及处置措施记录。③未即时或提前记录，未能随病情变化及时记录，记录往往为回顾性小结记录。④病情变化后医生和护士记录不统一，专科记录针对性不强，无专科特点；出入量记录不准确或计算有误；实施护理措施后无效果评价，记录缺乏连续性、动态性。

1.3 方法

1.3.1 培训师资 由儿科系统护士长暨医院文书书写质控小组成员担任。

1.3.2 成立儿科系统文书质控小组 质控小组成员由儿科系统科护士长及各科室护士长组成。对自2010年3月《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》下发以来，质控中随机抽查病历，存在的问题及缺陷进行整理、归纳，分析原因，采取连续、分层次培训及针对性抽查、绩效考核的方法。

1.3.3 制定培训细则 质控小组成员及培训老师共同讨论制定培训细则(表1)，深层次解读《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发【2010】7号)，《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》(卫医政发【2010】11号)，甘肃省护理文书书写规范及甘肃省护理文书评分标准进行护理文书的规范化培训。

1.3.4 儿科系统护理人员全员参与 将儿科系统146名护士按照工作时间暨≤3年护士，>3年护士分次分批培训，使每一名护士都要知晓培训内容及评分标准并参与培训内容的实施。

1.3.5 培训方法 理论知识培训利用休息时间集中上课，课后将抽查中存在问题较多的病历进行现场分析，共同找出错误、缺项、漏项、不规范、真实性、时间吻合性等问题及在书写时不了解的相关知识，以增加培训内容的记忆，以便培训后正确书写应用。

1.3.6 培训步骤 第一步：培训工作≤3年护士，分3次授课，与工作>3年护士相比增加护理文书基础知识一次授课。第二步：培训工作>3年护士分2次授课。两批培训按培训细则逐步实施。

1.3.7 考核 第一步：两批人员理论知识培训结束，进行书面试卷考试。第二步：两批人员均在培训结束两月内，跟踪评估培训效果，由书写质控小组成员抽查各科室运行中、出院病历各10份，危重、死亡病历2份，参照护理文书书写标准，对每位护士书写情况进行评分。第三步：将两次成绩进行综合评定，成绩75～84分为合格，85～95分为良好，96～100分为优秀。

2 结 果

经过培训后,文书书写和病历书写能力均有很大提高,见表2。

表2 理论培训检查考核结果 [n(%)]

3 讨 论

3.1 规范培训细则有其必要性 护理文书是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的完整记录，具有连续性、系统性，易受多种因素影响的特点[3]。146名护士中，临床工作≤3年护士112名，在校期间未接受系统的文书书写培训，只是在进入临床工作后在带教老师的指导下进行书写，其书写质量与其自身知识水平及带教老师的带教方式、知识层次、带教能力息息相关。通过对随机抽取的850份病历书写情况及书写人员的学历、工龄、职称等分析，其书写质量、理解程度层次不齐，没有系统的培训，很难达到书写规范的要求。

3.2 培训细则使培训目标更加明确 将所有培训内容(包括授课时的PPT)分类制定成册发给每个科室，由科室发给每一位接受培训的护士，作为日常工作中随时检阅的资料，从而了解书写规范的详细内容，便于培训前后复习和日常工作的考核所用。

3.3 培训方式具有较强的可操作性 培训细则基本包括了书写过程中牵连到的人员资格，书写原则、要点、方法、意义、依据；体温单填写，医嘱单的处理及填写；护理(危重)记录单的书写、频次；出、入量统计与方法；PICU、NICU、SICU等专科记录单的记录方法；在院、出院病历排序；相关法律法规知识；甘肃省护理文书书写标准。通过系统培训加深护士对文书书写的理解及掌握，尤其是新护士更易进入角色。

3.4 培训结果强化了护理人员的证据意识，间接降低护理风险 每一次护理行为都可能成为一个证据[4],通过规范的培训，护士的书写暨时意识和法律意识明显提高，护理记录更加全面、真实、客观、准确，护理风险有所降低。

参考文献

[l]张优琴,章亚娟,钱萍萍,等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析[J].中华护理杂志,2004,39(3):202.

[2]刘丽萍.运用持续质量改进模式规范护理文书书写[J].护士进修杂志,2011,26(19):1747.

[3]黄丽君,王玉飞,盛招云,等.多元化管理对护理文书书写质量的影响[J].护士进修杂志,2009，12(24)2223-2225.

[4]张优琴,辛亚娟,钱萍萍,等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析[J].中华护理杂志,2004,39(3):201-203.