卵巢储备功能预测指标的临床价值

张秀萍，张 烁，杨晓丽

(太钢总医院，太原 030003)

不孕症的发病率为8%～10%，严重影响着夫妻感情和家庭稳定。辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)的诞生，为广大不孕症患者带来了希望。全面而精确的预测患者的卵巢储备功能是体外受精—胚胎移植(in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET)成功的关键因素。卵巢储备功能是指由卵巢内存留卵泡数量和质量决定的卵巢皮质区形成可受精的卵母细胞的功能[1]，且存在极大的个体差异。本研究通过比较在IVF-ET治疗中不同年龄组、卵巢反应正常组与反应不良组、妊娠组与非妊娠组患者的年龄、基础血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH), 基础雌二醇(estradiol ，E2)水平及基础FSH /黄体生成素(luteinising-hormone，LH)比值、基础血清INHB水平(inhibin B，INHB)及基础窦卵泡计数(antral follicle count，AFC)，探讨在控制性超排卵时以上指标对卵巢反应与IVF结局的预测能力，以期全面地评估卵巢储备功能，从而为不孕症的诊治提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2011年1月至2012年12月我中心接受常规IVF-ET助孕的218例不孕患者为研究对象进行回顾性分析。以长方案及短方案促排卵周期为研究对象，平均年龄为(34.62±5.21)岁，不孕年限平均为(5.83±3.67)年，其中26～30岁56人；31～35岁64人；36～40岁59人；41～45岁39人。纳入标准：年龄26～45岁，排除多囊卵巢及卵巢手术，无垂体疾病及其它内分泌疾病；选择不孕原因为输卵管因素、男性因素、排卵障碍、子宫内膜异位及原因不明，所有患者均为初次进行IVF-ET助孕治疗。

1．2 方法

1．2．1 促排卵方案 采用垂体降调节长方案和短方案，根据患者年龄确定促性腺激素Gn的启动剂量，26～35岁225 U/d，36～45岁300 U/d。于用药后第4天开始监测卵巢内卵泡的发育情况，当2～3个主导卵泡长到平均直径≥18 mm, 孕酮(P)≥1ng/mg时，给于肌注HCG 6 000～10 000 U，36～38 h行取卵术，取卵后72 h行胚胎移植术。

1．2．2 检测方法 患者在进入IVF周期前一个月月经周期的第2～4天抽取静脉血，测定血清FSH、LH、E2、INHB水平，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，仪器为VIDAS ReL99735型酶标仪(法国梅里埃公司生产)。

1.2.3 分组 ①按不同年龄段分为四组：26～30岁,31～35岁,36～40岁,41～45岁；②按控制性超促排卵 (controlled ovarian hyperstimulation，COH)后卵巢对Gn的反应分为卵巢反应正常组与反应不良组；③按IVF-ET结局分为妊娠组与未妊娠组。

1.2.4 超声检测 抽血当日，Voluson730彩色超声诊断仪6.5 MHz阴道探头(美国GE公司)，经阴道B型超声监测双侧卵巢内直径≤5 mm的窦状卵泡。

1.2.5 结果判定 获卵数>6个为卵巢反应正常组，获卵数≤5个为卵巢反应不良组。移植后14 d测尿及血HCG,移植后4～5周B超监侧见子宫内有孕囊及心管搏动为临床妊娠。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行处理，两组间计量资料比较采用t检验，多组间计量资料比较采用单因素方差分析的统计方法，各预测指标之间进行相关分析，描述各预测指标与卵巢反应的依存关系及与IVF结局的依存关系采用多因素Logistic逐步回归，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同年龄组卵巢储备各参数比较(表1) 基础FSH、E2、FSH/LH、INHB、AFC、获卵数、Gn的用量和天数，26～30岁组与31～35岁组上述各项指标间差异无统计学意义(P>0.05)；36～40岁组与41～45岁组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；26～30岁组及31～35岁组与36～40岁组比较，除E2值差异无统计学意义(P>0.05)外，其他各项差异均有统计学意义(P<0.05)， 26～30岁组及31～35岁组与36～40岁组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 不同年龄组卵巢储备各参数比较

表1 不同年龄组卵巢储备各参数比较

年龄(岁)例数(n)INHB(pg/ml)FSHI(U/L)E2(pg/ml)AFC(个)获卵数(个)Gn量(支)刺激天数(d)FSH/LH26～305683.3±25.15.2±1.942.8±17.211.2±3.713.4±6.331.8±6.310.2±1.81.4±1.131～356481.4±27.65.6±2.745.7±19.610.3±4.112.8±5.332.4±6.510.6±1.61.6±1.336～405964.8±28.67.2±3.348.8±19.38.4±3.59.8±3.737.5±7.811.1±1.81.9±1.641～453943.4±26.58.9±4.567.6±20.55.6±3.86.4±4.939.6±5.311.6±1.73.4±2.2

2.2 卵巢不同反应性IVF/ICSI周期各参数比较(表2) 卵巢反应正常组与卵巢反应不良组各指标间的比较，年龄、血清基础FSH、FSH/LH、INHB、AFC、Gn的用量、刺激天数两组间差异有统计学意义(P<0.01)；血清基础E2值在两组之间差异无统计学意义(P>0.05)，卵巢反应不良组血清基础INHB水平、AFC显著低于正常反应组，患者年龄、血清基础FSH水平、FSH/LH、Gn的用量高于正常反应组。

表2 卵巢不同反应性IVF/ICSI周期各参数比较

表2 卵巢不同反应性IVF/ICSI周期各参数比较

注：与卵巢反应正常组比较，*P<0.01

卵巢反应例数(n)年龄(岁)FSH(IU/L)FSH/LHE2(pg/ml)INHB(pg/ml)AFC(个)Gn量(支)刺激天数(d)正常16432.7±6.35.1±2.41.5±1.445.4±18.579.5±30.210.7±5.933.6±5.310.4±1.7不良5440.6±4.2∗8.6±2.8∗2.6±1.9∗61.4±17.4∗53.4±35.7∗7.3±4.8∗38.9±6.2∗11.1±1.6∗

2.3 妊娠组和未妊娠组之间各参数的比较(表3) 年龄、血清基础FSH、FSH/LH、INHB、窦卵泡数、Gn的用量及刺激天数两组间比较，差异有统计学意义(P<0.01)；血清基础E2值在两组之间差异无统计学意义(P>0.05)，妊娠组在血清基础INHB、AFC明显高于未妊娠组，而在年龄、血清基础FSH、FSH/LH、Gn的用量、刺激天数则明显低于未妊娠组。

表3 妊娠组和未妊娠组之间各参数的比较

表3 妊娠组和未妊娠组之间各参数的比较

注：与妊娠组比较，*P<0.01

结局例数(n)年龄(岁)FSH(IU/L)FSH/LHE2(pg/ml)INHB(pg/ml)AFC(个)Gn量(支)刺激天数(d)妊娠12433.9±5.85.4±2.21.8±1.653.4±16.894.6±32.19.5±5.336.3±5.610.8±1.6未妊娠9439.6±5.2∗7.6±2.6∗2.4±2.1∗56.2±17.454.3±36.5∗7.8±4.4∗37.8±5.9∗11.2±1.5∗

2.4 单一因素预测卵巢反应 OR值在基础血清FSH、INHB、E2、年龄、AFC、FSH/LH均有统计学意义(P<0.05)。基础血清INHB水平和AFC是预测卵巢反应最好的独立指标。采用多因素Logistic逐步回归分析筛选对获卵数有预测价值指标的分析中得出回归方程：获卵数 = 8.974 + 1.326×INHB-0.415×FSH/LH，表明获卵数和基础FSH/LH、INHB水平有明确的相关性，是随着FSH/LH比值升高和INHB的降低而有规律的下降，FSH/LH比值和INHB可以对获卵数做出预测；逐步回归分析结果显示无变量进入回归方程。表明年龄、血清基础FSH、FSH/LH、E2、INHB对IVF-ET结局有影响，但是不能对IVF结局做出预测；无指标可以单独对IVF-ET结局做出预测。

3 讨 论

随着生殖医学的迅速发展, ART已被广泛应用在不孕症的治疗中,但IVF-ET的疗效远未达到期望值,在决定IVF-ET成功与否的多项因素中,准确评估卵巢储备功能有着极其重要的意义。

3.1 年龄与卵巢储备和IVF-ET结局的关系 卵母细胞的数量和质量即卵巢储备与年龄密切相关，女性35岁以上因年龄增长导致的不孕率升高，主要与卵子数量减少、颗粒细胞的增生率下降，产生的性激素水平下降，凋亡率升高有关[2]。本研究结果显示不同年龄组间卵巢的获卵数不同，随年龄增加，Gn的用量增加，刺激天数延长，卵巢低反应的比例增加，因此年龄与卵巢反应性密切相关。但35岁以下组基础FSH、E2、FSH/LH、INHB、AFC、获卵数、Gn的用量、天数这些指标间差异均无显著性，说明女性生育潜能在35岁前无显著性改变，年龄大于35岁者获卵率与妊娠率明显降低，卵巢低反应的比例增加，说明年龄大于35岁其卵子的数量和质量有显著地下降。年龄虽和可以体现卵巢储备功能的各项指标有明显相关性，通过逐步多元回归发现年龄未能进入对妊娠结局预测的回归方程，因此不能作为单一的卵巢储备功能和IVF-ET 结局的预测指标。

3.2 基础性激素与卵巢储备和IVF-ET结局的关系 基础血清FSH水平,随着年龄的增长，基础FSH水平增高，是由于垂体对卵巢反应不良的适应性反应，促性腺激素释放激素(GnRHa)代偿性增高，继而引起FSH水平的增高[3]。一般认为，卵巢储备正常的指标为血清基础FSH<10 U/L，若FSH>10～15 U/L则预示着卵巢低反应。Joiner等[4]的研究也表明血清基础FSH 水平升高提示卵巢储备的下降和生育潜能的低下。本研究结果支持以上观点，在卵巢反应不良组中，血清基础FSH显著高于反应正常组，并随年龄的增长而逐渐上升，且与获卵数呈负相关，同时随FSH水平的增高，妊娠率下降。但对于年龄小于35岁者，血清基础FSH变化不大。说明FSH对于年龄小于35岁者的预测价值没有对于年龄大于35岁者预测价值高。通过对单一因素对IVF-ET 结局的预测的分析发现FSH与妊娠结局存在相关性，对妊娠结局的影响具有统计学意义，但未进入回归方程，尚不能作为独立的因素对IVF-ET结局做出精确预测。 基础FSH/LH,垂体分泌的FSH和LH在生理状态下随着卵巢功能的降低均上升，而在卵巢储备功能下降的早期，FSH水平比LH升高更显著，首先表现为FSH/LH比值升高。本研究显示35岁以下两组间，其FSH/LH比值差异无统计学意义，但其与35岁以上组及35岁以上两组间，差异有统计学意义，且随着比值增大，妊娠率和获卵率均降低。有研究报道也证实，基础FSH/LH能有效预测年龄大于35 岁者的IVF 结局，但在年龄小于35 岁人群中预测价值低[5]。本研究以获卵数和IVF-ET的结局对FSH/LH做了回归分析，发现FSH/LH对获卵数的影响有统计学意义，但对妊娠率的影响未进入回归方程，说明FSH/LH对妊娠率的影响无统计学意义。血清E2来源于颗粒细胞，其水平随着卵泡的生长逐渐上升，故临床作为监测卵泡生长发育及卵巢储备的一个指标。在本研究中，E2值在40岁以下各组间差异无显著性，而当年龄超过40岁E2水平明显高于其它年龄组，差异有显著性，且该组获卵数和妊娠率低，对超促排卵反应不良。在对各指标做相关性分析时发现基础E2和获卵数与妊娠结局无明显相关性，但发现其与年龄呈正相关，说明E2水平随年龄增加而增高，且对于年龄>40 岁女性的卵巢功能有预测价值，这与Frattarelli 等[6]的研究结果相似，因此E2水平对预计IVF周期的反应和结局具有补充意义。

3.3 基础血清INHB与卵巢储备和IVF-ET结局的关系 INHB主要生理作用是反馈性抑制垂体FSH的分泌。Seifer等[7]发现第3天血清INHB≥45 pg/ml者IVF中获卵数多，周期取消率低，妊娠率高，认为INHB较FSH更能直接反映卵泡的储备，可能起到预测ART效果的功用。本研究中INHB随年龄增加，其水平逐渐降低，尤其在35岁以上组间差异有统计学意义，且随INHB水平的降低，获卵率和妊娠率均明显下降。相关分析和回归分析发现：基础INHB水平和获卵数有明确的相关性，是随着INHB的降低而有规律的下降， INHB可以对获卵数做出预测，此结论已被证实[8]。但对妊娠率的影响未进入回归方程，说明INHB对妊娠率的影响无统计学意义，对IVF-ET的结局不能起到预测作用。

3.4 基础窦卵泡数与卵巢储备和IVF结局的关系 基础AFC是评价卵巢储备的常用指标，目前国外内文献报道卵巢储备降低的AFC结论不一，范围在3～10个不等[9]。王俊霞等[10]应用ROC曲线分析显示，AFC可较好地评估卵巢储备功能，预测的截断值为<10个。本研究通过对单一因素分析发现显示AFC是预测卵巢储备最好的独立指标。AFC与妊娠结局存在相关性，对妊娠结局的影响具有统计学意义，但未进入回归方程，尚不能作为独立的因素对IVF-ET结局做出精确预测。

INHB、FLH/LH及AFC 作为独立预测因素与卵巢储备功能相关性最强， 但并不能准确预测IVF-ET的结局。因此在IVF-ET 技术过程中，可联合多个指标综合评价卵巢的储备功能，指导选择个性化促排卵方案，改善妊娠结局。

参考文献

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[6]Frattarelli J L，Bergh P A，Drews M R，etal．Evaluation of basal estradiol levels in assisted reproductive technology cycles[J]．FertilSteril，2000，74(3)：518-524.

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[8]许小凤,谈 勇,薛晓明.抑制素水平预测卵巢储备功能的临床价值[J].医学研究杂志,2008, 37(9):58-61.

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[10]王俊霞，孙海翔，王 玢，等．5 865例IVF/ICSI-ET患者基础窦卵泡数预测卵巢储备功能的价值[J]．生殖与避孕，2010，30(7)：453-457.