CD4+/CD8+在评价局部进展期乳腺癌新辅助化疗疗效中的应用价值

白海亚，龚晓军，刘慧民，杨 萍，胡 洁，马秀芬

(甘肃省妇幼保健院,兰州 730050)

近年来世界范围内乳腺癌发病率约占女性恶性肿瘤总发病率的30%，仍呈不断上升趋势，其致死率占恶性肿瘤致死率的15%[1]。有明确证据显示，新辅助化学治疗具有降低肿瘤分期、改善手术预后、减小细胞耐药性等作用，目前已成为局部晚期乳腺癌的常规治疗手段之一。迄今为止, 临床上评价新辅助化疗效果的方法主要依靠临床触诊、影像学检查及病理活检等。本研究通过流式细胞仪检测局部进展期乳腺癌患者新辅助化疗前、后外周血CD4+/CD8+的变化，旨在探讨CD4+/CD8+与新辅助化疗疗效的关系，为后者的评价提供新的依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择2010年1月至2012年1月在我院进行首次治疗的156例女性乳腺癌患者作为实验组，AJCC肿瘤分期为IIb期(仅T3N0MO)和III期(不包括N3)，年龄40～72岁(中位数52岁)，患者入院前均未接受过免疫抑制剂治疗，并否认病毒感染相关疾病；入院查血常规、肝肾功能及其他辅助检查均提示无化疗禁忌证。新辅助化疗方案采用标准CEF方案：表阿霉素(EPI)80 mg/m2，第1天静脉注射；环磷酰胺(CTX)500 mg/m2，第1天静脉滴注；5-氟尿嘧啶(5-Fu)500 mg/m2，第1天和第8天静脉滴注，3周为1个疗程，共3个疗程。新辅助化疗前经组织穿刺病理学诊断证实均为乳腺浸润性导管癌。对照组50例为门诊体检健康女性，年龄38～67岁(中位数51岁)。新辅助化疗前后采用查体触诊、乳腺超声及乳腺钼靶等方法测量肿瘤最大径和垂直径，同一患者在化疗开始前3 d及第3疗程结束后用以上方法监测。每个疗程开始前常规检查血常规、肝肾功能及心电图，化疗后每周查血常规，并评价患者全身情况。

1.2 试剂和仪器 单克隆抗体(抗CD3FITC、CD4PE、CD8PE)、红细胞裂解液均为美国Becton Dickinson公司产品；FASCCan流式细胞仪(美国Becton Dickinson公司)、高频超声诊断仪(美国GE730)，数字乳腺钼靶机(美国罗爱德)。

1.3 检测方法 对照组及实验组均采集清晨7～8时空腹血2 ml,使用流式细胞仪检测病例组化疗前及新辅助化疗3个疗程后和对照组T淋巴细胞亚群及CD4+/CD8+比值。

1.4 疗效评价标准 ①临床评估采用WHO标准[2]。完全缓解(CR)：肿瘤完全消失；部分缓解(PR)：肿瘤最大径与最大垂直径乘积减少>50%；肿瘤稳定(SD)：肿瘤最大径与最大垂直径乘积减少<50%或增加<25%；肿瘤进展(PD)：肿瘤最大径与最大垂直径乘积增加>25%及其他转移征象。CR与PR提示治疗有效，SD与PD提示无效。②病理学评估采用Miller与Payne分级[3]：I级：癌细胞数量无变化；II级：癌细胞数量减少≤30%；III级：癌细胞数量减少30%～90%；IV级：癌细胞数量减少比例≥90%，仅有少数残余癌细胞散在分布；V级：无浸润癌残存，可有残存的导管内癌成分。I级与II级提示治疗无效，III级、IV级、V级提示有效。③免疫功能评估采用流式细胞计数法：新辅助化疗后CD4+/CD8+细胞数量比值提高提示治疗有效，比值不变或下降提示无效。

1.5 统计学方法 所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用学生t检验或F检验(视方差齐性)，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 化疗前后T淋巴细胞亚群CD4+/CD8+结果比较 病例组中CD4+、CD4+/CD8+细胞数量在化疗前、化疗后均低于对照组(P<0.05)，CD8+T淋巴细胞较对照组明显升高(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者新辅助化疗前后T淋巴细胞亚群CD4+/CD8+结果比较

表1 两组患者新辅助化疗前后T淋巴细胞亚群CD4+/CD8+结果比较

注：病例组化疗前后与对照组相比，*P<0.01，#P<0.05；病例组化疗前后相比P>0.05

组别数量CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+新辅助化疗前15664.32±5.4529.13±5.77∗31.53±5.40∗1.02±0.55#新辅助化疗后15663.56±8.5429.25±6.65∗32.47±6.81∗1.06±0.38#对照组5064.78±6.5235.45±4.5525.22±5.221.25±0.42

2.2 化疗前后T淋巴细胞亚群及NK细胞结果比较 临床评估显示，病例组156例患者中有124例新辅助化疗有效(CR24例，PR100例)；其化疗后较化疗前CD3+、CD4+T淋巴细胞计数均明显升高(P<0.05)，CD4+/CD8+细胞数量比值则显著升高(P<0.01)；32例临床提示化疗无效的患者中(SD26例，PD6例)，化疗后CD3+、CD4+T淋巴细胞计数及CD4+/CD8+均较治疗前下降(P<0.05)。与对照组相比，各项指标差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者新辅助化疗前后T淋巴细胞亚群及NK细胞结果比较

表2 两组患者新辅助化疗前后T淋巴细胞亚群及NK细胞结果比较

注：病例组化疗前、后与对照组相比，*P<0.01，#P<0.05；病例组化疗前后相比，△P<0.05

组别例数CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+有效组124 化疗前64.28±6.3530.24±4.35∗34.25±5.34∗1.02±0.25# 化疗后68.39±6.56△35.38±5.78△26.89±4.36△1.88±0.89△无效组32 化疗前64.48±6.2729.48±4.65∗32.56±5.09∗0.99±0.78# 化疗后62.37±7.67#△24.21±5.23∗△36.98±4.74∗△0.65±0.33△对照组5064.78±6.5235.45±4.5525.22±5.221.25±0.42

2.3 新辅助化疗疗效评价方法比较 在研究中我们还发现，通过查体触诊评价局部进展期乳腺癌患者新辅助化疗疗效的灵敏度、特异度及准确率均较低(81%、23%和60%)，假阳性则较高(19%)；乳腺超声评价疗效的灵敏度、特异度及准确率较高(91%、55%和82%)，假阳性率较低(9%)，乳腺钼靶评价疗效的灵敏度、特异度及准确率 (85%、38%和73%)高于乳腺临床触诊，但不及乳腺超声。而本免疫功能法评价疗效的灵敏度、特异度及准确率均较高(90%、54%和81%)，假阳性率亦较低(10%)，总体效果优于查体触诊及乳腺钼靶。此外在本研究中我们还发现，有8例病理结果提示CR的患者采用乳腺超声及乳腺钼靶均提示SD，而免疫功能法则提示化疗有效；进一步明确了本方法在评估新辅助化疗效果中的低位。见表3。

表3 新辅助化疗疗效评价方法比较

3 讨 论

3.1 乳腺癌患者机体免疫功能 众所周知，肿瘤宿主的免疫功能与肿瘤的发生及发展密切相关，这个结论已经得到了肿瘤免疫学研究的证实。而T淋巴细胞在其中发挥着至关重要的作用。根据T细胞表面的白细胞分化抗原决定簇表达情况，可将其分为两种：即表达CD4的辅助T细胞和表达CD8的细胞毒性T细胞。此外，CD4+T淋巴细胞具有免疫记忆和直接杀伤肿瘤细胞的功能[4]，这种功能在肿瘤免疫中也非常重要。而CD8+抑制性T淋巴细胞，具有抑制体液和细胞免疫的功能。免疫功能正常的人群，其CD4+/CD8+的比例处于一种动态平衡中，大约在1.5～2.0之间[5]，发挥正常的抗肿瘤作用[6]。然而，恶性肿瘤患者体内的CD4+/CD8+比例往往发生失调，且T淋巴细胞数量及功能均发生不同程度的异常，影响细胞免疫功能，造成免疫力低下，肿瘤发生及进展[7]。本次研究中，156例局部进展期乳腺癌患者与50例正常女性的T淋巴细胞亚群比例比较，CD3+、CD4+T淋巴细胞较正常组降低，而CD8+细胞升高，与国内报道基本一致[8]，这一结论提示本组中乳腺癌患者细胞免疫功能发生紊乱。结合文献报道，推测其机制可能与细胞因子分泌异常有关。

有文献报道，有效的治疗可以使肿瘤患者的免疫功能得到不同程度的恢复[9]。本研究入组的156例患者，在治疗前CD4+T细胞比例较对照组低，即细胞免疫功能较对照组低。而经过3周期CEF化疗后，化疗有效者124例，无效者32例。两组比较，化疗有效患者的CD3+、CD4+T淋巴细胞占总淋巴细胞比例较治疗前明显提高，而CD8+细胞比例较治疗前降低，CD4+/CD8+比值较治疗前升高，说明化疗有效患者的细胞免疫功能较治疗前有所上升，其机制可能是肿瘤细胞释放的免疫抑制因子减少，这说明有效的化疗使肿瘤负荷减少。与之相反，化疗无效的患者，治疗后CD3+、CD4+T淋巴细胞占总淋巴细胞比例较前下降，有统计学显著性差异，而CD8+细胞比例较治疗前升高。说明本组中乳腺癌患者免疫功能低下，可能原因是对新辅助化疗方案药物有耐药情况，恶性程度较高，肿瘤细胞数目增加从而产生大量免疫抑制因子，造成了CD4+T淋巴细胞的减少，最终导致患者细胞免疫功能下降。

3.2 新辅助化疗疗效评价方法 目前，临床上用于评价新辅助化疗的疗效的主要方法包括临床触诊、影像学检测和病理学检测[10]。临床触诊是临床医生根据个人经验对新辅助化疗前后肿块的大小、质地、边界、活动度及粘连情况发生的变化做出的综合评价。这种评价方法是最简单、常用的方法，因受临床医生经验等主观因素影响，导致疗效评价出现偏差，且对较深病灶不易估计。另外，新辅助化疗后，癌细胞变性、坏死，由瘢痕组织替代，这样临床可触及肿物，但病理学检查可能无肿瘤存在，造成评价的偏差。乳腺钼靶X线检查是临床上常用的乳腺检测方法，通过观察相应的肿块影大小、肿块周围清晰度、肿块边缘毛刺、微钙化灶等征象的变化来评价化疗疗效。滕妍等[11]提示：数字乳腺X线摄影对于新辅助化疗疗效评价有一定的临床意义，其客观性评价优于临床触诊。但乳腺钼靶X线摄影对腺体丰富致密的乳腺评价效果欠佳，且乳腺钼靶摄影对近胸壁肿块及多中心病灶的诊断有一定的局限性[12]；Chagpar等[13]认为其对新辅助化疗后肿块大小评价的准确度约70%，本研究为73%。乳腺超声检查对新辅助化疗的基本评价方式是测量化疗后肿块体积的变化，通过测量肿瘤的大小及形态、回声特征、浸润状况以及钙化灶，多普勒超声可以反映肿瘤的血流情况。Roubidoux等[14]报道提示乳腺超声的疗效评价敏感度达到87%，本研究提示为90%。刘艳丽等[15]研究提出能量多普勒超声测定的彩色像素密度与病理测定的微血管密度相关性好，可应用此技术观察乳腺癌治疗前后血流的变化，间接判断乳腺癌放疗、化疗及激素治疗疗效，指导临床更有效地判定、调整治疗方案超声检查对乳腺没有放射性损伤,在乳腺癌新辅助化疗过程中可以反复使用，但是在评价乳腺癌新辅助化疗上均存在其局限性：一是对于乳腺癌病灶的测量不准确；二是不能对化疗后肿瘤残留和化疗引起的纤维化作出鉴别。Ediken等[16]研究发现18位乳腺癌患者中经新辅助化疗后超声显示肿瘤无残留者16例,其中2例病理检查有肿瘤细胞残留。Fiorentino等[17]报道:新辅助化疗后，3例病理检查提示完全缓解者行超声检查后仍有肿瘤残留。

随着乳腺癌新辅助化疗的不断发展，临床需要一种简便、准确且及时的疗效评价方法，通过研究我们认为运用流式细胞仪检测乳腺癌患者新辅助化疗前后外周血T淋巴细胞亚群比例及CD4+/CD8+，不仅可以了解乳腺癌患者的免疫功能水平，而且可以排除人为因素评价新辅助化疗的疗效的弊端，值得推广。

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