动态监测血清NSE、NBNA评分预测新生儿缺氧缺血性脑病预后的评价

范存杰，丁慧敏， 李作芬

(山东省青岛市黄岛区人民医院儿科，青岛 266400)

新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是新生儿期常见病，严重者可造成永久性神经功能损害，是儿童神经系统损伤的常见原因之一。目前该病尚无特效治疗方法，因此预防该病的发生是降低儿童致残率、改善儿童生活质量的有效措施[1]。采用动态监测血清特异性神经元烯醇化酶(newborn neuron-specific enolase ，NSE)、新生儿行为神经评分(neonatal behavior nerve score，NBNA)评估新生儿缺氧缺血性脑病病情及预后，有临床指导意义，提高了临床诊断符合率、治疗有效率。现将2005年5月我科收治并跟踪随访的37例中、重度患儿住院治疗期间及出院后监测的新生儿期血清NSE、NBNA动态变化及4岁时随访的远期随访结果分析如下，旨在研究新生儿缺氧缺血性脑病不同时段的病变指征，为探讨中、重度新生儿缺氧缺血性脑病在不同时间段的临床治疗措施提供依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象 2005年5月至2009年1月收治的HIE患儿，除外住院期间放弃治疗或出院后自行中断康复治疗及失访的患儿，4岁时共随访中、重新生儿HIE37例(男22例，女15例，2005年5月后出生，生后12 h入院，均为足月儿，出生体质量2 800～4 100 g)。按照新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和分度标准[2]，中度HIE 23例，重度HIE 14例。根据随访结果，37例中、重度HIE分为无后遗症组22例、后遗症组15例。对照组为28例同期产科住院及产后随访的正常新生儿(胎龄38～40周，出生时胎心监护正常，生后Apgar评分>8分)。两组性别、胎龄、年龄及出生体质量等比较,差异无统计学意义,有可比性。

1.2 研究方法 两组在新生儿期，自生后第1天起，每隔7 d采集股静脉血，用电化学发光免疫检测法测定血清中NSE浓度，生后第3天起，每隔7 d专人进行NBNA评分，出院后对照组NSE血清标本由产科产后随访门诊采集，治疗组NSE血清标本采集及NBNA评分由儿科儿童心理门诊专人负责。

住院期间按照中华医学会新生儿学组制订的有关诊疗方案进行治疗[3]，动态测查血清NSE、NBNA变化，指导诊疗实施。出院后，在儿童心理门诊，随访并指导干预训练。3例中度HIE 、14例重度HIE因28 d时，测查NSE、NBNA评分异常或有肢体运动障碍、肌张力异常，出院后继续给予高压氧、神经节苷脂及干预治疗，并动员患儿家长带其到上级医院进行治疗及康复训练。

1.3 评价标准 HIE组在出院后6个月、12个月、2岁采用中国科学院心理研究所和中国儿童发展中心(CDCC)共同编制的CDCC婴幼儿智能发育检查量表[4], 在儿童心理门诊定期进行智能发育评估并指导训练治疗。至4岁时，随访后遗症(痉挛性肢体瘫痪、癫痫、智力缺损、皮质视觉损伤等)并采用中国韦氏幼儿智力量表[5]进行智力测试，总智商(FIQ)90～109为正常，80～89为低于正常，70～79为边界水平，69以下为智力缺损。

2 结 果

2.1 两组不同时间点血清NSE、NBNA评分比较 根据随访结果，23例中度HIE中有4例(17.44%)、14例重度HIE中有11例(78.57%)合并智力缺损、肢体瘫痪、癫痫。动态监测治疗组(后遗症组15例与无后遗症组22例)和对照组(28例)的新生儿期血清NSE、NBNA动态变化，如表1和表2。

表1 两组HIE不同时间点的血清NSE比较 (ng/ml)

表2 两组HIE不同时间点的NBNA评分比较 (分 )

2.2 两组不同时间点NBNA评分、NSE预测后遗症的敏感度、特异度、正确指数比较 产后3 d、7 d、14 d、21 d、28 d NBNA评分预测后遗症的敏感度、特异度、正确指数，如表3。产后1 d、7 d、14 d、21 d、28 d血清NSE预测后遗症的敏感度、特异度、正确指数，如表4。产后7 d、14 d、21 d、28 d NBNA评分+血清NSE联合预测后遗症的敏感度、特异度、正确指数，如表5。

3 讨 论

3.1 动态监测NSE对HIE预后的指导意义 近年来分子生物学研究表明，氧自由基、再灌注损伤与氧自由基、钙离子超载、兴奋性氨基酸的毒性作用、一氧化氮、血小板活化因子、细胞因子、成纤维细胞生长因子、热休克蛋白、内皮素、降钙素基因相关肽及细胞凋亡等因素介导和参与了缺氧缺血性脑损伤的分子病理学过程，对疾病的发生和发展起着促进或阻抑作用……凋亡早于坏死，持续时间也长于坏死。研究发现缺氧缺血后1 h即有凋亡出现，持续进行很长时间，后期(缺氧缺血后4 d)细胞坏死已减少或停止，而凋亡仍发生，因此说凋亡会加重缺氧缺血后损伤区的扩展[6]。NSE特异性地分布在神经细胞中，有人研究证实NSE释放量与神经细胞死亡数量呈显著正相关，而与胶质细胞等无关，因而认为NSE是一种可靠的特异性神经细胞损伤的定量生化指标[7]。在神经元损害的标志酶中，NSE与醛缩酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶不同，它不与细胞内的蛋白结合，因为从缺血或坏死的细胞中最易释放[8]。释放出来的NSE，首先进入脑脊液。而此时由于血脑屏障的破坏，通透性增加，使脑脊液中NSE快速通过血脑屏障进入血液，使血液中NSE也相应升高。血液中NSE水平与脑脊液中NSE水平呈正比。因此，血液中NSE可代替脑脊液中NSE作为脑细胞是否损伤及其损伤程度的敏感标志[9]。

表3 NBNA评分预测后遗症的敏感度、特异度、正确指数

表4 血清NSE评分预测后遗症的敏感度、特异度、正确指数

表5 NBNA评分+血清NSE联合预测后遗症的敏感度、特异度、正确指数

本文资料无后遗症组多为中度HIE，在生后至14 d时血清NSE与对照组比较有差异，但21 d，28 d时无差异，说明无后遗症组新生儿HIE 14 d时脑细胞的凋亡逐步减少，21 d时迟发性神经元死亡基本终止。而后遗症组多为重度HIE，血清NSE在生后各时间点明显高于无后遗症组和对照组,说明有后遗症组新生儿HIE脑细胞坏死、凋亡严重，迟发性神经元死亡持续时间长，可延至新生儿期后，提示重度HIE疗程要足够。

3.2 动态监测NBNA对HIE预后的指导意义 NBNA是早期发现脑损害及预后评估的敏感指标，鲍秀兰及中华医学会儿科分会新生儿组全国多城市研究提示：正常新生儿NBNA基本项目评分应在37分及以上，低于35分提示有脑损伤，35～36分之间脑损伤可疑。

本文两组NBNA评分各时间点虽然均与对照组差异显著，但无后遗症组治疗14 d后，NBNA均达到36分以上，后遗症组28 d时仍小于36分，提示中、重度HIE治疗14 d时NBNA<36分者可能预后不良。两组血清NSE的动态变化也提示新生儿HIE患儿若14～21 d时血清NSE水平不能降至正常，脑细胞凋亡持续存在，发生后遗症的风险增加。两组NBNA评分生后14 d前逐步改善，但在生后21 d、28 d NBNA评分与14 d时NBNA评分差异均无显著性，显示脑功能恢复缓慢，提示14 d后治疗作用衰减。

中华医学会新生儿学组制订的有关诊疗方案指出，重度HIE需治疗20～28 d，甚至延至新生儿期后，并提出实施新生儿期后治疗的指征是治疗28 d后神经症状仍未消失，NBNA<36分，脑电图仍有异常波形[2]。但本文资料显示中、重度HIE治疗14 d时NBNA<36分、NSE水平不能降至正常，需延长治疗时间、强化干预措施，并着手计划新生儿期后治疗。敏感度和特异度是用来说明诊断性试验准确性的两个常用指标。

根据统计学的相关文献[10]，就本文而言，计算的既定时间点的NBNA评分、血清NSE试验的敏感度是其在该时间点在中、重度HIE患儿中发生后遗症的组群里检出阳性指标的例数的比例，是针对后遗症组患儿而言的；特异度是其在该时间点在中、重度HIE患儿中不发生后遗症的群体里检出阴性指标的例数的比例，是针对无后遗症组患儿而言的，代表所用方法能正确识别全部无后遗症患儿的能力。

3.3 NBNA评分+血清NSE试验联合预测HIE预后的临床指导意义 从本文资料可以看出：不同时间点 NBNA评分、血清NSE试验预测预后的敏感度、特异度也发生变化：病程早期敏感度最高，以后逐渐降低，意味着后遗症组群中检出阳性指标的人数逐渐减少，漏判率增加；特异度病程早期最低，以后逐渐增高，意味着无后遗症组群中检出阴性指标的人数逐渐增加，误判率减少。上述敏感度、特异度发生变异并不说明NBNA评分、血清NSE试验预测预后的可靠性差。试验方法的可靠性是应用同一种方法对同一体或同一样品进行多次检查的结果的一致程度，结果越恒定，说明结果可靠性越高——受测量变异、生物学变异和观察变异的影响[11]。

本文虽然是用同一种方法对同一组中、重度HIE患儿进行多次测验，但测验是在不同时间点进行的，患儿随着病程进展及治疗实施，病情逐步好转，样本发生了生物学变异，敏感度、特异度也会发生变化。由此也说明了不同时间点动态监测NBNA评分、血清NSE对预测新生儿HIE预后的重要性和必要性。从单一时间点分析，生后14 d前NBNA评分、血清NSE预测预后的敏感度均较高，但特异度较低，说明对预后的误判率较高，尤其是血清NSE试验；14～21 d时两项试验的敏感度、特异度均较高，提示生后14～21 d是较理想的评估新生儿中、重HIE预后的时间段；生后28 d虽然NBNA评分、血清NSE预测预后的敏感度均较低，但特异度最高，说明误判率最低，尤其是血清NSE试验，无后遗症患儿检出率达100%，提示生后28 d是最终决定进行新生儿期后治疗的时间点，除了依据NBNA评分<36分外，血清NSE异常也是实施新生儿期后治疗的试验室指证，能最大限度地避免误判和过度治疗，而且操作简单，设备要求不高，适合基层医院推广。

本文资料显示NBNA评分+血清NSE试验联合预测HIE预后的敏感度和特异度并不优于单一的NBNA评分或血清NSE试验，可能与本文检测标准要求NBNA评分和血清NSE需同时达到规定的阳性或阴性标准，设定的界限较高有关，而且本组样本病例数较少，影响了样本的代表性和结果的准确性、可靠性，有待于以后临床工作中尝试调整其监测标准，并多单位协作，进一步探讨NBNA评分、血清NSE试验联合预测HIE预后的可行性、可靠性。

参考文献

[1]张桂香，娄佩军，王书民.新生儿缺氧缺血性脑病病因分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(7):143-144.

[2]中华医学会儿科学分会新生儿学组.新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准[J].中华儿科杂志,2005,43(8):584.

[3]“九五”攻关项目HIE治疗协作组.新生儿缺氧缺血性脑病治疗方案[J].中国实用儿科杂志,2000,15(6):381-382.

[4]龚 群,何 琳,陈孙敏.早期智能发育干预效果评价[J].中国儿童保健杂志,2005,13(1):44-46.

[5]龚耀先,蔡太生.中国修订韦氏儿童智力量表手册[M].长沙:湖南地图出版社, 1993:187-239.

[6]郭铭玉.从细胞、亚细胞、分子水平探讨HIE的发病机理及其临床意义[J].实用诊断与治疗杂志,2006,20(1):1-4.

[7]Greinecker G,Matheis G,Brieden M,etal.Neuropsychological changes after cardiopulmonary bypass for coronary artery bypass grafting[J].ThoracCardiovascSurg,1998,46(4):207-212.

[8]陈文燕,许学杰. 神经元特异性烯醇化酶对新生儿缺氧缺血性脑病的病情及预后评价.四川医学,2010,31(8):1127-1128.

[9]Schaarschmidt H,Prange H W,Reiber H.Neuron-specific enolase concentrations in blood as a prognostic parameter in cerebrovasculsr diseases[J].Stroke,1994,25(3):558-565.

[10]新生儿行为神经协作组.应用20项新生儿行为神经测定预测窒息儿的预后[J].中华儿科杂志,1994,32(4):210-212.

[11]孙淑苍.有关医学研究论文中“灵敏度”和“特异度”指标使用的常见错误[J].中华劳动卫生职业病杂志,2007,25(3):181-182.