新生儿消化道穿孔性气腹的X线诊断

施 雄，傅 晶

(上海市闵行区妇幼保健院放射科，上海 201102)

新生儿消化道穿孔性气腹发病急、症状重、进展快，严重威胁着患儿的生命，若对其认识不足，延误治疗，死亡率较高。腹部X线平片是诊断气腹的首选影像学检查方法[1]。为了提高对本病的认识，早期诊断，本文搜集新生儿消化道穿孔性气腹15例，现就其X线特点进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男10例，女5例；早产儿9例，足月儿6例；低出生体质量儿9例；发病时间为生后1 h～26 d。15例均有腹部膨隆，叩诊鼓音；其中8例有腹壁静脉怒张，12例肠鸣音减弱或消失。3例为胃穿孔，8例为小肠穿孔，4例为结肠穿孔。7例坏死性小肠结肠炎，3例先天性胃壁肌层发育缺陷，3例先天性巨结肠，1例肠梗阻，1例肛门闭锁。

1.2 检查方法 常规摄腹部仰卧正位或(和)仰卧位水平投照的侧位X线片。

1.3 观察内容 观察正侧位X线片新生儿消化道穿孔性气腹的X线表现。

2 结 果

本组15例患儿均有腹腔游离气体。X线片主要表现为：镰状韧带显示3例(图1，图2)；肝与右腹壁之间透亮影2例(图2)；肝区透亮度增高3例(图1，图2)；Rigler 征5例(图2)；腹前壁与肝前缘之间透亮影14例(图3)；“黑三角”征7例(图4)。

3 讨 论

3.1 病因 新生儿消化道穿孔性气腹多见于肠梗阻、坏死性小肠结肠炎、胎粪性腹膜炎、先天性胃壁肌层发育缺陷、肠闭锁、肛门闭锁和先天性巨结肠等[2]。本组患儿坏死性小肠结肠炎7例，先天性胃壁肌层发育缺陷3例，先天性巨结肠3例，肠梗阻1例，肛门闭锁1例。

3.2 临床症状与体征 新生儿消化道穿孔性气腹前驱症状可为激惹、躁动或嗜睡、少动、拒奶、呕吐、腹胀等，与新生儿感染、败血症、电解质紊乱等内科疾患的临床表现无特异性区别。一旦穿孔后则进行性腹胀加重，面色苍白、呼吸困难、发绀、体温不升，迅速进入中毒性休克状态。查体有腹壁发亮红肿、肠鸣音减弱或消失、移动性浊音阳性等腹膜炎体征，肝浊音界消失为消化道穿孔气腹症的特征性表现。腹腔穿刺获得气、液体可为确诊依据[3]。本组15例患儿均有腹部膨隆，叩诊鼓音；其中8例有腹壁静脉怒张，12例肠鸣音减弱或消失。

图1腹部仰卧正位片示镰状韧带显示，肝区透亮度增高

图2腹部仰卧正位片示肝与右腹壁之间透亮影，镰状韧带显示，肝区透亮度增高，部分肠壁勾画清晰(2A)。仰卧位侧位片示前腹壁下游离气体影，部分肠壁勾画清晰(2B)

图3腹部仰卧位侧位片示前腹壁与肝前缘之间透亮影

图4腹部仰卧正位片未见明显气腹征象(4A)，仰卧位侧位片示“黑三角”征(4B)

3.3 X线表现与诊断 腹部X线平片是诊断气腹的首选影像学检查方法。新生儿摄腹部立位X线片较为困难，尤其是重症患儿，因此新生儿常规摄腹部仰卧正位或(和)仰卧位水平投照的侧位X线片。所以，新生儿消化道穿孔的腹部X线表现有其自身特点，与年长儿或成人气腹表现为膈下游离气体影的典型征象不同。新生儿消化道穿孔的腹部X线片特征性表现为[4-5]：①镰状韧带显示：在仰卧位上由于肝脏移向背侧，气体游离至腹腔上方，附着在腹前壁上的肝镰状韧带的两侧被气体衬托，在脊柱右侧显示为纵行的线样或细条状软组织密度影。本组3例患儿腹部X线片镰状韧带显示。②肝与右腹壁之间透亮影：气体游离至肝与右腹壁之间，X线片上表现为短而细的线形透亮影，气体量越多、透亮影越宽。本组2例患儿腹部X线片示肝与右腹壁之间透亮影。③肝区透亮度增高：肝脏在正常X线片上表现为软组织密度，气腹患儿气体游离至肝脏上方，导致肝区透亮度增高。本组3例患儿腹部X线片示肝区透亮度增高。④Rigler征：即肠壁内、外缘显示。因气腹与肠腔内的气体将肠壁内、外缘皆勾画清楚，X线片表现为肠壁如铅笔勾画一样。本组5例患儿腹部X线片示Rigler征。⑤腹前壁与肝前缘之间透亮影：在仰卧位上气体游离至腹前壁与肝脏之间，水平侧位片上表现为弧形或长条状透亮影。本组14例患儿腹部X线片示腹前壁与肝前缘之间透亮影。⑥“黑三角”征：即腹前壁与二个肠曲之间的三角形透亮影。在仰卧位上气体游离至前腹壁与二个肠曲之间，水平侧位片上表现为在前腹壁与二个肠曲之间有一个三角形的透亮影。本组7例患儿腹部X线片示“黑三角”征。此征象值得重视，因为在某些少量气腹患儿，“黑三角”征可能是气腹确诊的唯一征象。故对于临床疑似消化道穿孔的患儿，只摄腹部仰卧正位X线片容易漏诊少量气腹的患儿，应同时摄仰卧位水平投照的侧位X线片。

年长儿或成人气腹的X线表现需与膈下脂肪垫、分叶状膈肌、胃泡影、膈下脓肿或肝脓肿以及间位结肠等相鉴别[6]。新生儿消化道穿孔的腹部X线表现因其自身特点需与假Rigler征相鉴别：当患儿肠内明显积气时、邻近肠管内的气体可将互相紧贴的两肠肠壁显影，形成所谓假Rigler征。两者的鉴别要点是：在假Rigler征可见相邻的肠腔互相伴行并紧贴在一起，而Rigler征的肠腔并不互相紧贴；而且由于假Rigler征的相邻肠腔间隔由两层肠壁形成，故假Rigler征时的肠壁影较厚[5]。

新生儿消化道穿孔性气腹是新生儿腹部急症的重要临床表现形式，处理不当将危及患儿生命，病死率较高。腹部X线平片是其首选影像学检查方法。与年长儿或成人气腹的典型X线征象不同，新生儿消化道穿孔性气腹的X线表现有其自身特点，掌握这些特点有助于我们尽早诊断本病。

参考文献

[1]裴凤选.新生儿气腹的临床、X线诊断(附15例分析)[J].医学影像学杂志，2006,16(6)：650-651.

[2]孙国强，主编．实用儿科放射诊断学[M]．第2版.北京：人民军医出版社，2011：666-667.

[3]张 华，陈聪德，赵一鸣，等.新生儿气腹症病因及预后相关因素分析[J].小儿急救医学，2005,12(6)：498-499.

[4]Brian D,Coley, M D.Caffey’s pediatric diagnostic imaging[M].12thed.Saunders,2013：884-887.

[5]潘恩源，陈丽英，主编.儿科影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2007: 717-719.

[6]白人驹，张雪林，主编.医学影像诊断学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2012:428-429.