多层螺旋CT在诊断甲状腺微灶癌中的价值

许开元 肖丹丹 江海涛 何祥发 张雪林 王彬 高芳琴

多层螺旋CT在诊断甲状腺微灶癌中的价值

许开元 肖丹丹 江海涛 何祥发 张雪林 王彬 高芳琴

目的 探讨甲状腺微灶癌的多层螺旋CT影像学表现。方法 回顾性分析东莞康华医院23例经手术证实的甲状腺微灶癌的MSCT表现，观察病灶分布、周围侵犯、钙化、淋巴结转移及强化特点。均行MSCT平扫及增强扫描。结果 肿瘤均侵及一叶，呈低密度小结节，位于甲状腺包膜下，部分病灶侵犯包膜，合并钙化者7例，表现为点状及沙粒样钙化。增强扫描后呈条片状及结节样不均匀强化。CT平扫时肿块的CT值多小于56Hu；增强扫描后达峰时间较晚，峰值较低，多数小于100Hu。结论 MSCT有助于甲状腺微灶癌的诊断及鉴别诊断。

微灶癌；甲状腺；体层摄影术；X线计算机

甲状腺微灶癌在临床上具有直径小、症状表现不明显、病情进展缓慢的特点，常难以早期发现，诊断较为困难。多层螺旋CT(multi- slice spiral CT，MSCT)为快速容积扫描，扫描速度快，图像质量高，可清楚显示肿瘤在甲状腺内的位置、内部结构、包膜情况、有无钙化等影像征象，如配合常规增强CT扫描及其他检查方法则能提高诊断率，优势明显。由于病灶较小，具有一定特征性影像学表现。本研究对东莞康华医院2008年3月～2013年8月经MSCT检查并经手术病理证实的23例甲状腺微灶癌病例的影像资料进行回顾性分析，总结甲状腺微灶癌的主要CT征象，旨在进一步提高甲状腺微灶癌诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年3月～2013年8月在东莞康华医院使用多层螺旋CT行甲状腺CT平扫+增强检查的患者23例，男6例，女17例。年龄27～76岁，中位年龄40岁。所有患者均行甲状腺CT平扫+增强检查，且无过敏史、无重大肝肾功能疾病等禁忌证，检查前均签署了知情同意书。

1.2 方法 术前均行MSCT检查，并将CT征象和手术病理结果进行对照分析。采用PHILIPS BRILLIANCE 64层螺旋CT，MEDRAD双筒高压注射器。患者取仰卧颈过伸位，平静呼吸，避免吞咽动作。CT扫描范围自环状软骨上缘至胸骨柄上缘，层厚5.0mm，层距5.0mm，管电压120kV，管电流200～280mAs，矩阵512×512，行CT平扫及增强扫描。注射对比剂为碘帕醇370 70～100mL，采用高压注射器经肘静脉团注，剂量1.5mL/kg，流率4mL/s。双期增强：动脉期20s，实质期60s。将图像传至工作站（ViewForum R4.2），选择动脉期图像进行最大强度投影法(maximum intensityprojection，MIP)或容积再现(volume rendering，VR)重组。同时选择病变部位图像行冠状面及矢状面多平面重组(multiplanar reconstruction，MPR)。

2 结果

2.1 肿瘤原发灶的MSCT表现 23例甲状腺微灶癌，患侧甲状腺体积不同程度增大，病灶局部形态不规则，CT平扫呈低密度小结节，多位于甲状腺包膜下，最大径0.3～1cm，密度不均，边界不清，部分病灶呈浸润性生长， 侵犯包膜，合并钙化者7例，表现为点状及沙粒样钙化(见图1)，其中2例于CT平扫未发现钙化灶，病理镜下见钙盐沉积。本组病例肿瘤均侵及一叶。肿块单独发生者20例，在结节性甲状腺肿背景下发生的3例。增强扫描后肿瘤内部呈条片状及结节样不均匀强化（见图2），CT平扫部分病灶周围亦见低密度区（见图3a），增强扫描后病灶强化程度较低，CT平扫中所见病灶周围低密度区强化程度略低于正常强化甲状腺，但高于微灶癌的强化程度（见图3b、图3c）。

图1 横轴位CT平扫：甲状腺右侧叶微灶癌，病灶内见沙砾样钙化灶（箭头），病灶与周围软组织及甲状腺组织分界不清

图2 冠状位MPR重组：甲状腺右侧叶下极微灶癌，增强扫描后病灶内部呈条片状强化（箭头）

图3a 横轴位CT平扫：甲状腺左侧叶低密度灶，病灶与左侧颈前软组织分界不清（箭头）

图3b 横轴位CT增强扫描早期：甲状腺左侧叶病灶内部呈条片样强化（箭头），前方低密度区强化较明显，仍与左侧颈前软组织分界不清

2.2 肿瘤CT值特点 CT平扫时肿块的CT值多小于56Hu；与正常强化甲状腺组织、甲状腺腺瘤及结节性甲状腺肿相比，甲状腺微灶癌于增强扫描后达峰时间较晚，峰值较低，多数小于100Hu。

2.3 颈淋巴结转移情况 颈部淋巴结转移2例，CT显示颈淋巴结横轴截面直径0.5～1.0cm，密度均匀，不伴钙化。

2.4 临床病理类型 23例甲状腺癌共有28个病灶，肿瘤直径0.3～1cm。乳头状癌17例（见图4），滤泡状癌6例。

图3c 横轴位CT增强扫描晚期：甲状腺左侧叶病灶内部呈条片样强化，前方低密度区强化程度较前增加（箭头），与左侧颈前软组织分界不清

图4 滤泡上皮呈乳头状增生，细胞轻度异型

3 讨论

甲状腺微灶癌[1]是由Gahan于1927年首先报道，以女性多见，是指最大直径≤1cm的甲状腺癌，不论其是否有区域淋巴结或远处淋巴结转移，甲状腺微灶癌常在良性病变的背景下发生，因原发病灶较小，目前检查手段难以发现。本组病例以单发甲状腺微灶癌为主，在结节性甲状腺肿背景下发生的共3例。甲状腺微灶癌早期可发生转移，也可发展为甲状腺癌，亦可长期隐匿无症状，早期诊断较为困难。

3.1 病理分型 甲状腺微灶癌的临床病理分型可分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌以及未分化癌。其形成原因主要为受体酪氨酸激酶激活、摄碘过量或缺碘、放射性损伤等原因。病理类型中以乳头状癌多见，分化较好，恶性程度低，占80%；未分化癌恶性程度最高。乳头状癌镜下可见乳头状排列肿瘤细胞，乳头常见三级以上分支，细胞核小，分裂相少见，间质纤维成分较多，局部可见包膜浸润，乳头状砂粒体样钙化，主要与癌细胞变性坏死后钙盐的沉着有关。滤泡状微灶癌主要由滤泡构成，上皮细胞排列成滤泡样，细胞核与乳头状癌的细胞核相似。髓样癌的组织结构多为实性癌巢，可见呈条索状、腺样或假乳头状排列，癌细胞大多为圆形或梭形，胞浆嗜酸性，核分裂像少见，间质内可见淀粉样物质沉着。TMC乳头分支反映其生长情况，肿瘤不断的生长， 其乳头也随之生长， 从而分支增多。甲状腺良性疾病镜下也可观察到乳头状结构，容易与TMC混淆。免疫组化检查所有乳头状微灶癌病例均有甲状腺球蛋白的表达，然而甲状腺球蛋白的表达对检测甲状腺癌并无特异性，上皮膜抗原和细胞角蛋白的表达则对甲状腺癌诊断有较高的特异性。

3.2 CT征象分析 本组23例实性为主的甲状腺微灶癌的主要CT征象为病变边界不清，包膜不完整、局部浸润，可合并沙砾样钙化，与国内外文献的报道基本一致。其中1例为表现为结节性甲状腺肿囊变区内有实性软组织壁结节，未见钙化，增强扫描后结节强化程度低于正常强化甲状腺，表现为不均匀强化，内部呈点片状强化，部分可见强化残圈征[2]。平扫CT值、形态不规则且边缘缺失、周围组织浸润、增强扫描后CT值的变化及内部条片状、结节样强化等特点均有助于TMC的诊断。本组病例中，除结节性甲状腺肿背景下TMC外，其余TMC病灶均突破包膜侵犯周围组织，与邻近组织分界不清，于CT平扫部分病灶周围见低密度区，增强扫描后TMC强化程度较低，CT平扫中所见病灶周围低密度区强化程度略低于正常强化甲状腺，但高于微灶癌的强化程度，多考虑为局部受侵犯甲状腺组织。此外，笔者观察到CT平扫时TMC的CT值多小于56Hu；与正常强化甲状腺组织、甲状腺腺瘤及结节性甲状腺肿相比，甲状腺微灶癌于增强扫描后达峰时间较晚，峰值较低，多数小于100Hu。这与文献报道相符[3]。因此，MSCT对甲状腺微灶癌的诊断具有一定的诊断价值。

钙化也有助于甲状腺病变良恶性的鉴别[4]。超声显示钙化较为敏感，甲状腺结节内有细砂粒样钙化其恶性率可达38%～50%。在甲状腺良性结节中也可以出现钙化灶，约占13.1%，且多为粗大、片状或弧形的钙化灶，与甲状腺癌的细砂粒样钙化有一定的区别。镜下病理观察，乳头状癌的钙化主要是间质内纤维组织的钙化及多个滤泡的胶质钙化，均为细沙砾样钙化。这种钙化特征在甲状腺良性病变中少见。

甲状腺微灶癌可早期发生颈部淋巴结转移，累及颌下、锁骨上、颈浅、深淋巴结。有无侵犯邻近组织及颈部淋巴结转移对临床分期及治疗方案的制定尤为重要。MSCT的优点为快速容积扫描，图像质量高，可避免容积效应造成的干扰，并可进行回顾性任意层厚的二维重组及任意角度的三维重组。MPR可对病灶从矢状、冠状和曲面多方向观察。多期增强扫描可反映肿块血供及强化特点，尤其是甲状腺灌注扫描，可绘制不同肿块的增强曲线图，反映其强化方式，具有重要的诊断参考价值。

与常规CT增强扫描相似，甲状腺的CT灌注参数影响因素较多，包括病变组织残存的摄碘功能、甲状腺本身血流速度较快、高灌注；肿瘤生长后病灶本身及周围血管结构发生改变，如肿瘤局部纤维化、局部血管微栓塞等[5]。CT灌注成像的原理是基于组织的CT值改变，与其建立的分析方法有关，其他部位肿瘤CT值的增加仅与血供有关，但甲状腺组织由于具有以上多种影响因素，使得病灶血流灌注较复杂，降低了良恶性病变的诊断价值[6]。

3.3 鉴别诊断 目前国内外对甲状腺微灶癌的系统性研究较少，文献报道以病例报道为主，这也与甲状腺微灶癌的临床起病隐匿有关。甲状腺微灶癌主要与良性病变中的结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤鉴别。从发生部位及形态方面讲，结节性甲状腺肿常为多发，双侧多见，甲状腺体积弥漫性增大，腺体内可见多发结节，边界一般光整，病灶内易发生囊变，钙化常发生于病灶边缘，周围甲状腺密度可降低，增强扫描强化较明显，结节性甲状腺肿较小时，难以与甲状腺微灶癌鉴别，应定期随诊。腺瘤多为单发，病灶较甲状腺微灶癌大，呈圆形，有完整包膜，边界光滑，密度均匀，增强扫描病灶明显强化或环形强化，周围可见包膜，部分病灶内也可见强化结节。单发较大甲状腺癌病灶没有包膜，病灶形态不规则，边界不清，增强扫描可见“强化残圈”征。病灶中细沙砾样钙化，周围组织受侵，颈部淋巴结肿大是诊断甲状腺癌的主要辅助征象。微灶癌除了具有以上甲状腺癌的恶性特征外，CT增强扫描呈结节样及条片状强化为甲状腺微灶癌的主要特点。但如与其他甲状腺疾病并发，如甲状腺炎或多发甲状腺微灶癌，则诊断较困难。

临床上，除了影像学提供的诊断信息之外，组织学检查尤为重要。CK19为低分子质量的细胞角蛋白，属于中微丝蛋白家族，是上皮细胞骨架的一部分，广泛存在于上皮细胞和基底细胞中。Galectin-3是由氨基酸末端区和羧基末端糖类识别区组成的多肽，属凝集素蛋白家庭成员，其可通过刺激细胞生长增殖、阻止肿瘤细胞凋亡，以及促进血管生成、肿瘤细胞与细胞外基质相互作用等， 促使肿瘤的发生、发展及转移。多项研究显示，CK19有助于鉴别甲状腺乳头状癌、滤泡型乳头状癌和甲状腺其他良性增生性病变[7-8]。甲状腺乳头状微小癌(papillarymicrocarcinoma of thyroid，PMCT)与周围良性甲状腺滤泡上皮比较，CK19和Galectin-3的阳性表达率差异极显著，因此CK19和Galectin-3对于PMCT 的病理诊断具有重要临床意义[9]。

总之，小低密度灶，边界不清，周围伴低密度区，可伴钙化，CT增强扫描呈结节样及条片状强化为甲状腺微灶癌的主要特点，因其病灶较小，往往容易漏诊，尤其是在甲状腺良性病变背景下发生的甲状腺微灶癌。同时常规CT平扫及CT灌注检查在对甲状腺良恶性病变的鉴别诊断方面价值有限。从本研究结果来看，笔者认为在影像检查方法上，能谱CT能获得单能量图像，获得甲状腺病变的碘基及水基图像，有效减少病灶摄碘对诊断的影响，准确显示病灶细节，有助于良恶性病变的鉴别[10]。因磁共振灌注采用的含钆对比剂，消除了甲状腺组织摄碘后对病变的影响，对甲状腺良恶性病变的鉴别诊断价值较大[11]，具有很好的临床应用价值。

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Objective To investigate the multi-slice CT (MSCT)characteristics of thyroid microcarcinoma.Methods The CT findings of 23 cases of pathologically confirmed thyroid microcarcinomas were analyzed.Lesions around the distribution,invasion,calcification,lymph node metastasis and enhanced features were observed. All patients underwent MSCT plain scan and enhanced scan.Results In all 23 cases,tumor had invaded unilateral lobe of thyroid. The lesions showed irregular low density nodules,located in the thyroid capsule,capsule involving,7cases with calcification,which showed punctate and microcalcification. After enhanced scanning tumor showed flaky and nodular inhomogeneous enhancement. The plain CT scan of TMC showed CT values were less than 56Hu; Comparing normal thyroid tissue compared to strengthen,thyroid adenoma and nodular goiter,TMC showed a late peak time and the peak CT value is low,the majority of less than 100Hu.Conclusion MSCT may facilitate the diagnosis and differential diagnosiS of TMC.

Microcarcinoma; Thyroid; Tomography; X-ray computed

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.30.060

广东 523080 东莞康华医院放射科（许开元 肖丹丹 江海涛何祥发 张雪林 王彬 高芳琴）