玻璃体切割联合保留前囊膜的晶状体切除治疗糖尿病性视网膜病变

陈明 刘志谦 段志辉 阮余霞

玻璃体切割联合保留前囊膜的晶状体切除治疗糖尿病性视网膜病变

陈明 刘志谦 段志辉 阮余霞

糖尿病性视网膜病变；玻璃体切割；晶状体切除；晶状体前囊膜

目的对老年糖尿病性视网膜病变患者采取玻璃体切割联合保留前囊膜的晶状体切除治疗并进行随访观察，以探讨其临床疗效。方法以我院2010年3月至2012年8月收治的增生型糖尿病性视网膜病变老年患者57例(60眼)为观察对象。所有患眼均采取玻璃体切割联合保留前囊膜的晶状体切除治疗，一期不进行人工晶状体植入而行硅油填充。观察患者术前术后视力变化及并发症发生情况。结果术后随访12～23(16.4±2.5)个月，患眼术后视力较术前提高者55眼(91.7%)，视网膜复位率为100%。术后有11眼眼压增高，2眼出现虹膜新生血管，4眼发生局部虹膜粘连及4眼前囊膜3级混浊。结论玻璃体切割联合保留前囊膜的晶状体切除是处理老年增生型糖尿病性视网膜病变的较好方法。

[眼科新进展，2014，34(10)：956-958]

糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是老年人致盲的最主要原因之一，目前主要采取玻璃体切割治疗，但受患者晶状体混浊的影响，多数需同时行晶状体切除。由于完全切除晶状体，既破坏了眼睛正常的生理屏障，又加重了角膜内皮和虹膜的损伤，增加了术后并发症的发生率，不利于术后视力恢复[1]，因此，如何在玻璃体切割联合晶状体切除同时减轻对患眼的损伤、降低术后并发症发生率成为了眼科医学工作者亟待解决的难题。2010年3月至2012年8月我院对57例增生型糖尿病性视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)的老年患者进行了玻璃体切割联合保留前囊膜的晶状体切除术，随访发现疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料以我院2010年3月至2012年8月收治的PDR老年患者57例(60眼)为观察对象，其中男24例(26眼)，女33例(34眼)；年龄62～75(66.2±3.9)岁。57例患者糖尿病病程8～15 a，均经眼部B超、前房角镜、视觉电生理等检查确诊伴有PDR[2]及不同程度晶状体混浊，其中PDR临床分期Ⅳ期11眼，Ⅴ期26眼，Ⅵ期23眼。

1.2手术方法57例患者60眼均采取全玻璃体切割联合术中保留前囊膜的晶状体切除，所有患眼均一期行硅油填充治疗。患者均行球后神经阻滞麻醉后，于其角膜缘后约3.5 mm处做一三通道切口，以利于玻璃体切割。取颞下切口为灌注管插入口，并进行持续灌注；同时从巩膜切口先插入穿刺刀，并于近晶状体中心部切开后囊近周边部，随后插入切割头从后囊近周边部切口处入晶状体以切除晶状体，连带切割玻璃体前部。待玻璃体前部、晶状体核、晶状体后皮质及晶状体后囊切割完毕后，切割头改为吸引模式，以吸除晶状体前囊下周边皮质并进行前囊表面抛光处理。待前囊膜变透明后切除其余玻璃体，同时行剥膜、平复视网膜及封闭视网膜裂孔等处理，对玻璃体积血或伴眼内异物者，行全玻璃体切割。最后所有患者患眼均采取硅油填充治疗，一期不进行人工晶状体植入。术后常规给予抗生素抗感染治疗1 d，并连续应用抗生素滴眼液1个月。若患者出现眼压一过性增高，可给予降眼压眼液滴眼。

1.3术后随访术后随访12～23个月，观察患者视力变化情况，并与治疗前进行对比；观察患者有无眼压增高、前囊膜混浊、虹膜新生血管等并发症发生，同时观察患者视网膜复位及二期人工晶状体植入等情况。前囊膜混浊判定采用散瞳后数码照相方法，其判定标准[3]为：0级：囊膜透明，未见混浊或仅周边有少量片状混浊；1级：囊膜光学区透明而外周混浊，同时伴或不伴囊膜皱褶；2级：囊膜光学区可见混浊，对眼底观察不影响并可行激光治疗；3级：囊膜混浊明显且有皱褶，可对眼底观察及激光治疗造成影响。

2 结果

2.1术前术后视力比较57例患者60眼术后随访12～23(16.4±2.5)个月。至随访期末，视力较术前提高者55眼(91.7%)。患眼术前、术后视力情况见表1。

表1 术前、术后患者视力情况Table 1 Comparison of preoperative and postoperative visual acuity(eye)

2.2术后眼压情况术后7 d内有11眼(18.3%)眼压增高(眼压>21 mmHg；1 kPa=7.5 mmHg)，其中9眼给予降眼压药物后，眼压均恢复至正常范围；另2眼给予降眼压药物后眼压未见降低，建议患者采取激光或手术治疗，但因患者拒绝而放弃。

2.3虹膜情况术后2个月2眼虹膜出现新生血管，给予视网膜光凝及冷冻治疗后，新生血管均消退；术后3个月4眼出现局部虹膜粘连，随访期间未给予任何干预，在患眼取硅油时将粘连分离。

2.4前囊膜混浊情况术后60眼0级混浊14眼(23.3%)，1级混浊31眼(51.7%)，2级混浊11眼(18.3%)，3级混浊4眼(6.7%)。3级混浊的4眼均为术中瞳孔散大不充分而使前囊膜下上皮细胞去除不彻底所致。术后视患者前膜囊混浊程度及有无影响眼底观察而确定是否采取补充视网膜光凝治疗。

2.5视网膜复位及人工晶状体植入情况57例60眼均一次性视网膜复位成功，视网膜复位率为100%。随访期间仅4眼于硅油取出术前见局部视网膜脱离，再次给予硅油填充下视网膜复位。患眼硅油取出后随访观察4周，如患者最佳矫正视力超过0.05且自愿行人工晶状体植入，则于第一次手术后3～6个月行二期人工晶状体植入。本组57例60眼中行二期人工晶状体植入术者共37眼，占61.7%。

3 讨论

目前临床上对DR患者多数采取玻璃体切割术治疗以有效改善患者视功能，但因本研究患者多数合并白内障，其混浊的晶状体严重影响了玻璃体切割术中对后段玻璃体及视网膜的观察，故临床上主张同时采取晶状体摘出术。据国内外研究报道[3-4]，玻璃体切割同时联合晶状体手术既可避免患者二次手术，极大地减轻了患者的手术创伤及医疗费用；又可确保手术视野宽阔，有利于术中及时进行视网膜光凝补充，以最大限度挽救患者视力、提高患者术后生活质量。

目前常见的玻璃体切割联合晶状体切除术即在玻璃体切割同时将晶状体及其前囊膜、后囊膜一并切除，这种完全将晶状体切除的手术极大地影响了后期人工晶状体的植入。晶状体切除后，后房型人工晶状体需缝合固定于巩膜上，这不仅操作繁琐、缝合难度大，也更易对局部组织造成巨大损伤，并在术后易出现人工晶状体倾斜、低眼压、玻璃体积血等一系列并发症[5]。因此，在联合手术中保留晶状体囊膜成为了眼科医师重点关注的问题。考虑到晶状体前囊膜相对后囊膜较厚，保留前囊膜既能维持前房和玻璃体的正常生理屏障，防止术中炎性因子直接刺激角膜、虹膜，且更易于将后房型人工晶状体顺利植入睫状沟，使其处于正确生理位置[6]，本研究选取了保留晶状体前囊膜的玻璃体晶状体联合术式。

从本研究结果可以看出，行保留前囊膜的玻璃体切割联合晶状体切除术后，在视力方面，患者有了明显恢复，术后视力较术前提高者占91.7%。而对术后出现一过性眼压增高、虹膜新生血管及粘连等并发症者，也均给予相应处理并恢复。有报道指出[7-9]，保留前囊膜的联合手术术后发生严重前囊膜混浊率可高达100%，为此，本研究对所有患眼在完整保留前囊膜的同时还对其内表面进行了抛光处理，以尽可能减少术后前囊膜的混浊。从随访结果可以看出，60眼中仅4眼前囊膜混浊比较明显，为术中瞳孔散大不充分而使前囊膜下上皮细胞去除不彻底所致。这提示我们前囊膜抛光处理对降低术后前囊膜混浊具有重要意义，同时在开展该手术方式时也要注意做好患眼散瞳[10-12]。

总之，玻璃体切割联合保留前囊膜的晶状体切除既有效解决了PDR，又保留了眼内正常的生理屏障，减少了术后并发症的发生率，治疗效果确切。玻璃体切割联合保留前囊膜的晶状体切除是处理老年晚期PDR的较好方法。

1 Assi A，Chacra CB，Cherfan G.Combined lensectomy，vitrectomy，and primary intraocular lens implantation in patients with traumatic eye injury[J].IntOphthalmol，2008，28(6):387-394.

2 Treumer F,Bunse A,Rudolf M,Roider J.Pars plana vitrectomy,phacoemulsification and intraocular lens implantation.Comparison of clinical complication in a combined versus two step surgical approach[J].GraefesArchClinExpOphthalmol,2006,244(7):808-815.

3 Kumagai K,Furukawa M,Ogino N,Larson E,Iwaki M,Tachi N.Long-term follow-up of vitrectomy for diffuse nontractional diabetic macular edema[J].Retina,2009,29(3):464-472.

5 王晓敏,卢奕,姜春晖.玻璃体晶状体切除保留前囊膜治疗复杂性眼外伤的疗效观察[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2012,12(3):189-190.

6 Kharral W,Turki K,Ben Amor H,Sellami D,Sellami A,Trigui A,etal.Use of silicion in vitreal hemorrhage complicating proliferated diabetic retinopathy[J].JFrOphthalmol,2009,32(2):98-103.

7 Gandorfer A,Scheler R,Haritoglou C,Schumann R,Nentwich M,Kampik A.Pathology of the macular hole rim in flat-mounted internal limiting membrane specimens[J].Retina,2009,29(8):1097-1105.

8 Soheilian M,Mirdehghan SA,Peyman GA.Suture less combined 25 gauge vitrectomy,phacoemulsification,and posterior chamber intraocular lens implantation for management of uveitic cataract associated with posterior segment disease[J].Retina,2008,28(7):941-946.

9 Mochizuki Y，Kubota T，Hata Y，Miyazaki M,Suyama Y,Enaida H,etal.Surgical results of combined pars plana vitrectomy,phacoemulsification,and intraocular lens implantation[J].EurJOphthalmol,2006,16(2):279-286.

10 张远霞，姚毅，黄厚斌，王志军.玻璃体切除治疗增生性糖尿病视网膜病变保留晶状体前囊膜的临床观察[J].中华眼科杂志,2010,46(4):343-344.

11 张文一,王青,孟岩,宋哓红,孟瑞华.在玻璃体切除术中保留前囊膜的临床观察[J].中国实用眼科杂志,2007，25(3):303-305.

12 崔明伟,林会儒,孟凡玲.前部玻璃体切除治疗复杂性眼前段外伤[J].眼外伤职业眼病杂志,2009,31(5):391-393.

date：Dec 5，2013

Vitrectomy and lensectomy preserving anterior lens capsule for proliferative diabetic retinopathy

CHEN Ming,LIU Zhi-Qian,DUAN Zhi-Hui,RUAN Yu-Xia

diabetic retinopathy;vitrectomy;lensectomy;anterior lens capsule

Objective To explore the curative effects of vitrectomy and lensectomy preserving anterior lens capsule for old patients with proliferative diabetic retinopathy.Methods Data of 57 patients (60 eyes) with proliferative diabetic retinopathy who were treated by vitrectomy and lensectomy preserving anterior lens capsule in our hospital from March 2010 to August 2012 were reviewed,and the change of vision after operation and the complications were observed.Results All patients were followed-up for 12-23 months,the average time was (16.4±2.5)months.The vision after operation increased in 55 eyes(91.7%),and the rate of retinal reattachment was 100%.There were 11 eyes with a transient increase of intraocular pressure,2 eyes with iris neovascularization,4 eyes with synechia of iris,and 4 eyes with 3 grade turbidity of anterior lens capsule.Conclusion Vitrectomy and lensectomy preserving anterior lens capsule is a good operation method for old patients with proliferative diabetic retinopathy.

陈明，女，1979年5月出生，湖北武汉人，华中科技大学在职研究生。联系电话：18971078858；E-mail:345627126@qq.com

AboutCHENMing:Female,born in May,1979.Master degree candidate.Tel:18971078858;E-mail:345627126@qq.com

2013-12-05

430000 湖北省武汉市，江汉大学附属第三医院眼科

陈明，刘志谦，段志辉，阮余霞.玻璃体切割联合保留前囊膜的晶状体切除治疗糖尿病性视网膜病变[J].眼科新进展，2014，34(10)：956-958.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0265

【应用研究】

修回日期：2014-05-19

本文编辑：盛丽娜

Accepteddate:May 19,2014

From theDepartmentofOphthalmology,theThirdHospitalAffiliatedtoJianghanUniversity,Wuhan430000,HubeiProvince,China

[RecAdvOphthalmol，2014，34(10):956-958]