20G和23G联合玻璃体切割术的短期疗效分析

杨一涛

20G和23G联合玻璃体切割术的短期疗效分析

杨一涛

玻璃体切割术；联合手术；对比研究

目的探讨20G和23G联合玻璃体切割术治疗玻璃体视网膜疾病的临床疗效。方法本研究为前瞻性临床研究，将首次行玻璃体切割术的玻璃体视网膜疾病患者99例99眼纳入研究，利用随机数字表法将患眼随机分为传统20G玻璃体切割组(A组)、经结膜20G玻璃体切割组(B组)、20G和23G联合玻璃体切割组(C组)，每组各33眼。观察各组患者行玻璃体切割术的手术时间，术后1 d、3 d、7 d术眼的舒适度，术后1周的矫正视力、眼压及并发症等情况。结果各组手术前后矫正视力比较，差异有统计学意义(均为P=0.000)，各组之间手术前后视力差异无统计学意义(均为P>0.05)。各组手术时间比较，A、B、C各组的手术时间分别为80～135 min、65～115 min、64～100 min，A组与B、C两组之间比较，差异有显著统计学意义(P=0.003、0.002)。B、C两组之间进行比较，差异无统计学意义(P=0.12)。各组患者术后不同时间点术眼舒适度进行比较，A组与B、C两组分别比较，差异均有显著统计学意义(均为P<0.01)，B、C两组之间进行比较，差异无统计学意义(均为P>0.05)。术后1周内，患者的眼压为(14.25±3.18)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，术后不同时间点，各组患者无一例发生低眼压等并发症。术后并发症各组之间比较，差异无统计学意义(均为P>0.05)。结论20G和23G联合玻璃体切割手术，手术安全高效，操作简便易行，易于推广和使用。

[眼科新进展，2014，34(10)：950-953]

在过去的几年里，传统的20G玻璃体切割术发生了很大变化，23G、25G免缝合玻璃体切割术以其能快速建立手术入路、操作简便、手术时间短等优点，逐渐走进了人们的视野，由于器械纤细韧度不够及切割速率低等原因，使其手术适用范围受限[1]。同时，与切口免缝合相关的低眼压、眼内炎等并发症也成为人们关注的热点。经结膜20G玻璃体切割术既能发挥传统玻璃体切割手术的优势，又兼顾采用了23G、25G处理巩膜切口的优点，备受广大眼科医师的青睐[2-3]。在此基础上，我们将经结膜20G玻璃体切割术进行了改进，采用20G和23G联合式玻璃体切割术进行治疗，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究为前瞻性临床研究。将2011年1月至2013年10月在我院行玻璃体切割术的玻璃体视网膜疾病患者99例99眼纳入研究。其中，男48例48眼，女51例51眼；左眼46眼，右眼53眼，均为单眼。年龄28～66(58.30±3.51)岁。其中黄斑裂孔23眼，增生性糖尿病视网膜病变25眼，牵引性视网膜脱离12眼，球内异物21眼，玻璃体积血12眼，巨大裂孔视网膜脱离6眼。根据手术方法的不同，利用随机数字表法随机将患眼分为传统玻璃体切割术组(A组)、经结膜20G玻璃体切割术组(B组)、20G和23G联合式玻璃体切割术组(C组)，每组各33眼。所有患者均行矫正视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜检查。患者术前矫正视力LP～0.5；眼压10.5～16.7(12.6±1.7)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。

1.2手术方法患者签署知情同意书后进行玻璃体切割术，手术由娴熟掌握玻璃体切割术技术的同一医师完成。A组：采用传统20G 3通道玻璃体切割术。B组：采用经结膜20G玻璃体切割术，具体方法见参考文献[4]，手术结束前同时缝合巩膜及结膜切口。C组：采用23G一步式套管刀进行下方巩膜切口穿刺和留置灌注，上方的两个巩膜切口采取20G两步式套管刀进行穿刺，留置巩膜套管。手术结束前，去除灌注套管后，下方巩膜及结膜切口不予缝合，采取同时缝合结膜、巩膜的方法关闭上方两处巩膜结膜切口。

1.3术后随访手术后随访1周。采用与手术前相同的设备和方法行矫正视力、眼压检查、眼底检查，观察各组术后1 d、3 d、7 d的眼部舒适度，手术后1周的矫正视力、眼压、眼底以及手术并发症等情况，眼压<5 mmHg为严重低眼压。

1.4术后术眼舒适度比较对术后1 d、3 d、7 d各组术眼舒适度进行比较：术后患者术眼的主要症状为疼痛、畏光、流泪、异物感、眼痒、眼痛、分泌物、球结膜充血等。每种症状按无、轻、中、重、极重度评分为0分、1分、2分、3分、4分，眼部舒适度的评分标准见参考文献[5]。

1.5统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件行统计分析处理。利用两独立样本秩和检验进行各组手术前后视力的比较；利用Two-Way ANOVY检验进行各组术后眼压的比较；利用独立样本t检验进行各组术后眼部舒适度的比较；利用多个独立样本非参数检验进行各组手术相关并发症的比较P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1视力各组手术前后矫正视力比较，差异均有统计学意义(均为P=0.000)，提示术后矫正视力明显好于术前。A、B、C组间比较，手术前后视力差异无统计学意义(P=0.835、0.623，表1)。

表1 各组手术前后的视力比较Table 1 Visual outcome in each group before and after surgery(eye)

2.2手术时间比较A、B、C各组的手术时间分别为80～135 min、65～115 min、64～100 min，A组与B、C两组之间分别比较，差异有显著统计学意义(P=0.003、0.002)。B、C两组之间进行比较，差异无统计学意义(P=0.12)。

2.3术后不同时间各组术眼舒适度术后不同时间术眼舒适度评分结果见表2和表3。术后不同时间，舒适度A组与B、C两组分别比较，差异均有统计学意义(均为P<0.01)，而B、C两组比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

表2 术后不同时间点各组术眼舒适度评分Table 2 Comfort score of each group at different time points after surgery(score)

表3 术后不同时间点各组间术眼舒适度比较的统计结果Table 3 Comfort comparable statistical results of each group at different time points after surgery

2.4术后眼压比较术后1周内，患者的眼压为(14.25±3.18)mmHg，A、B、C各组分别有4例、3例、2例患者出现一过性眼压升高，经降眼压及对症处理后恢复正常。各组无一例患者发生低眼压等并发症，各组之间眼压进行比较，差异无统计学意义(均为P>0.05)。

2.5手术并发症比较各组术中及术后并发症情况见表4。各组并发症之间分别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 各组手术相关并发症情况Table 4 Surgery-related complications in each group(eye)

3 讨论

近年来，以23G、25G玻璃体切割术为代表的微创玻璃体切割术是眼科技术的一大进步，它使人们追求良好的手术效果和术后更佳的舒适度成为可能，同传统的20G玻璃体切割手术相比，微创玻璃体切割术具有切口创伤小、术中无切口渗漏、眼压控制平稳、节省手术时间、术后恢复快、舒适等优点，其安全性和高效性已得到广泛认可[6-7]。由于23G玻璃体切割头较为纤细，器械强度不足，处理视网膜周边病变时可能会导致器械弯曲，增加了操控难度及误伤视网膜的可能，甚至还有玻璃体切割头断裂的风险，并不能适用于所有手术[8]。传统玻璃体切割手术尽管适用于各种眼后段手术，但手术入路的建立与关闭相对麻烦；术中玻璃体切割头进出眼内时，还需要用巩膜钉子填塞巩膜切口，以防止术中切口渗水，手术操作繁琐，还易导致低眼压或结膜水肿等并发症，使手术时间延长；手术开始时，结膜切开的范围大，结膜损伤重，患者术后不适感明显增加，影响了患者术后的生活质量[9-10]。本组患者术后第1天，A组患者术眼不适感明显增加，与其他两组相比，差异有统计学意义，其原因就在于此。另外，由于传统20G玻璃体切割术中巩膜切口缺少穿刺套管保护，易造成玻璃体牵拉，导致手术并发症增加。因此，如何能取长补短，将传统20G与23G手术的优点结合起来，是本研究首先考虑的问题。

经结膜20G玻璃体切割术，即利用了23G、25G玻璃体切割术入口建立与关闭的方便快捷，又能够利用现有的20G玻璃体切割器械进行手术，极好地弥补了传统玻璃体切割术的不足，降低了手术成本[2]。国内外不少学者将这种手术方法应用于临床，取得了较好的手术效果。即便如此，仍有学者在不断探索新的手术模式，力争以最简便的手术操作获得最佳的手术质量。2009年，印度Kumar等[11]首先报道了20G、23G联合式玻璃体切割术的治疗效果，他利用23G套管刀制作灌注和上方的一个照明切口，利用20G套管刀制作上方的另一个玻璃体切割口，手术结束时，对有渗漏的23G巩膜切口缝合一针，无渗漏者则不缝合，对20G巩膜切口常规缝合，该方法既发挥了23G微创免缝合的优势，又可以利用20G的玻璃体切割头进行切割，手术适应证明显增加。但手术本身仍有不足之处，该手术只在上方做了一个20G巩膜切口，若由于操作需要，术中需要调换玻璃体切割头及光导纤维的位置进行切割时，就无法进行更换，无法使20G玻璃体切割术运用地更加灵活自如。因此，我们对这一手术方法进行了改良，具体做法：首先，利用Dorc 23G一步式套管刀制作下方巩膜灌注口，利用相应灌注管作为灌注，手术结束时无需缝合灌注口；其次，利用Dorc 20G两步式套管刀制作上方两处巩膜切口，利用20G玻璃体切割头及光纤进行玻璃体切割相关手术操作，手术结束前同时将结膜及巩膜切口贯穿缝合。一方面，20G的玻璃体切割头可以胜任各种类型的眼后段手术，由于Dorc 20G巩膜套管具有自闭性，术中器械进出眼内时，不会发生漏水，避免了术中反复填塞切口的麻烦，减少了结膜水肿等并发症，使手术操作更为简便，节约了手术时间。本研究中，A组与B、C两组之间分别比较，差异有统计学意义，表明该方法能明显节省手术时间。

术后切口免缝合导致的切口渗漏、低眼压甚至眼内炎，是23G玻璃体切割颇受诟病的原因之一[6,12]。尽管不少文献报道术后发生的低眼压会逐渐恢复，很少造成严重的并发症，但潜在的眼内炎、脉络膜上腔脱离等风险，在医患关系较为恶劣的今天，亦不能不引起重视。前期我们的研究表明，23G玻璃体切割术后缝合上方的两个巩膜穿刺口，保留下方的灌注口不予缝合，由于巩膜灌注口良好的自闭性，并不会引起术后低眼压等并发症，可以有效降低与切口免缝合相关的并发症[13]。在本研究中，对于C组患者，我们仅缝合上方的两个20G玻璃体切割口，下方23G灌注切口不予缝合，结果术后无一例患者发生低眼压、脉络膜脱离等并发症，这也印证了我们前期研究的正确性。

常规20G切口在完成复杂的内眼手术时，较频繁的眼内器械出入造成对玻璃体基底部的牵拉，往往造成锯齿缘离断，导致医源性裂孔、术后增生性玻璃体视网膜病变等并发症，而23G及经结膜20G玻璃体切割手术，术中由于巩膜套管的保护，避免了切口处残余玻璃体的嵌顿，并减轻了对玻璃体基底部的牵拉，这可能是其视网膜脱离复发率降低的主要原因之一[14]。本研究对各组患者手术相关并发症进行比较发现，各组均有医源性裂孔、术后眼压升高、玻璃体出血等散发病例出现，但各组并发症之间分别比较，差异并无统计学意义(P>0.05)，各组均未出现视网膜脱离复发等并发症。这可能与我们观察例数较少、观察时间较短有关。

我们发现，尽管术中采用了23G灌注管进行灌注，采用20G玻璃体切割头进行切割，并未发生因20G玻璃体切割头切割吸出流量相对大、23G灌注流量相对较低，而导致的术中眼压偏低、眼球壁塌陷等风险，术中未发生因眼压骤降而导致的脉络膜上腔出血等并发症，这可能与Dorc玻璃体切割机良好的眼压自控系统有关，也从另一方面论证了本手术方法的安全性。至于其他不带有眼压稳定系统的玻璃体切割机手术效果如何，还有待于进一步验证。

经结膜20G玻璃体切割术是否需要缝合巩膜切口以及如何进行缝合，至今尚无定论。国内外不少学者研究了经结膜20G免缝合玻璃体切割术的临床效果，术中发现切口疑似渗漏者仍需常规缝合。因此这种免缝合切口并非真正意义上的免缝合，部分患者术后或多或少都出现了低眼压、脉络膜脱离等并发症，使得何时需要缝合巩膜切口临床上很难界定[4,8]。正是基于手术安全性的考虑，也便于同传统的20G玻璃体切割术进行比较，本研究选择了全部缝合巩膜切口以及缝合上方巩膜切口的B、C两组与传统玻璃体切割手术组进行比较，而未设立免缝合对照组进行研究，在研究方法上有一定局限性。我们将在今后的工作中进一步论证。由于病种不同及眼内操作的复杂程度不同，B、C两组患者手术时间并无明显统计学差异。这表明与经结膜20G玻璃体切割术相比，20G和23G联合式玻璃体切割术并无操作时间上的优势。但联合式玻璃体切割术采用23G一步式套管刀穿刺和留置灌注，术后巩膜灌注切口无需缝合，明显地简化了手术操作，表现出更为实用的可操作性。

1 Park JC,Ramasamy B,Ling RH,Prasad S.Endophthalmitis following vitrectomy[J].Eye，2012,26(3):482.

2 Shah M,Kapur R,Raja S,Blair MP,Park JC,Ramasamy B,etal.Transconjunctival 20-gauge vitrectomy outcomes[J].OphthalmicSurgLasersImaging，2011,42(4):278-283.

3 Mangioris G,Mendrinos E,Papadopoulou DN,Pournaras CJ.Optical coherence tomography of wound architecture of 20-gauge sutureless transconjunctival sclerotomies[J].ActaOphthalmol，2012,90(8):e648-649.

4 Aguni JS,Meyer CH,Rodrigues EB.Transconjunctival 20-gauge vitrectomy:a pilot study[J].Ophthalmologica，2009,223(1):12-16.

5 赵家良,黎晓新,董冬生,陈有信,邹燕红,张移.普拉洛芬滴眼液治疗白内障术后炎症和非感染性眼前段炎症的临床评价[J].眼科研究,2000,18(6):560-564.

6 刘红，秦平，玻璃体腔内注射Avastin 联合睫状体光凝治疗新生血管性青光眼[J]，新乡医学院学报，2013，30(3)：216-217，220.

7 Akcay BI,Uyar OM,Akkan F,Eltutar K.Outcomes of 23-gauge pars plana vitrectomy in vitreoretinal diseases[J].ClinOphthalmol，2011，5(10):1771-1776.

8 Mentens R,Stalmans P.Comparison of postoperative comfort in 20 gauge versus 23 gauge pars plana vitrectomy[J].BullSocBelgeOphthalmol，2009,(311):5-10.

9 Kumagai K,Furukawa M,Ogino N,Uemura A,Larson E.Long-term outcomes of vitrectomy with or without arteriovenous sheathotomy in branch retinal vein occlusion[J].Retina，2007,27(1):49-54.

10 Bading G,Hillenkamp J,Sachs HG,Gabel VP,Framme C.Long-term safety and functional outcome of combined pars plana vitrectomy and scleral-fixated sutured posterior chamber lens implantation[J].AmJOphthalmol，2007,144(3):371-377.

11 Kumar A,Kakkar A,Jindal S,Rajesh R.Combination 20 and 23-gauge transconjunctival vitrectomy:a new approach[J].IndianJOphthalmol，2009,57(6):459-461.

12 Cha DM,Woo SJ,Park KH,Chung H.Intraoperative iatrogenic peripheral retinal break in 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy versus 20-gauge conventional vitrectomy[J].GraefesArchClinExpOphthalmol，2013,251(6):1469-1474.

13 杨一涛.巩膜切口缝合方式对23G玻璃体切割术后眼压的影响[J].中华眼底病杂志，2013,29(6):589-592.

14 Garg SJ,Theventhiran AB.Retained subretinal perfluorocarbon liquid in microincision 23-gauge versus traditional 20-gauge vitrectomy for retinal detachment repair[J].Retina，2012,32(10):2127-2132.

date：Jan 26,2014

Short-term efficacy analysis of 20G and 23G combined vitrectomy

YANG Yi-Tao

vitrectomy;combined surgery;comparative study

Objective To investigate the therapeutic effects of 20G and 23G combined vitrectomy for vitreoretinal diseases.Methods Prospective clinical study.Ninty-nine eyes of 99 vitreoretinal patients carried vitrectomy for the first time included in this study,the affected eye were randomly divided into three groups using random number table method postoperatively:Group A (33 eyes,treated by traditional 20G vitrectomy),group B (33 eyes,treated by transconjunctival 20G vitrectomy),group C (33 eyes,treated by 20G and 23G combined vitrectomy).The duration of surgery,comfort of eye on the first day after surgery,and corrected visual acuity,intraocular pressure and complications at one week after surgery were observed in each group.Results There were significant differences in corrected visual acuity before and after surgery of each group (allP=0.000),but there was no statistical difference between each group (allP>0.05).The operation time of group A,B,C were 80-135 minutes,65-115 minutes,64-100 minutes,respectively,there were significant differences between group A and group B,C(P=0.003,0.002),but there was no statistical difference between group B with group C(P=0.12).There were significant differences in comfort of eye on the first day after surgery between group A and group B,C (allP<0.01),but there was no statistical difference between group B with group C(P>0.05).IOP at one week after surgery in each group was (14.25±3.18) mmHg (1 kPa=7.5 mmHg),no complication such as low pressure in group A,B,C at different time points after surgery was occurred.There was no statistical difference in complications at one week after surgery between each group (P>0.05).Conclusion 20G and 23G combined vitrectomy is safety and efficiency,and is easy to operation and use.

杨一涛，男，1969年8月出生，山东郓城人，医学博士，副主任医师。研究方向：玻璃体视网膜疾病的基础与临床研究。联系电话:0530-5683629；E-mail:yyt1969@sina.com

AboutYANGYi-Tao:Male,born in August,1969.Medical doctor.Tel:+86-530-5683629;E-mail:yyt1969@sina.com

2014-01-26

274000 山东省菏泽市，菏泽市立医院眼科

杨一涛.20G和23G联合玻璃体切割术的短期疗效分析[J].眼科新进展，2014，34(10)：950-953.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0263

【应用研究】

修回日期：2014-02-22

本文编辑：董建军

Accepteddate:Feb 22,2014

From theDepartmentofOphthalmology,HezeMunicipalHospital,Heze274000,ShandongProvince,China

[RecAdvOphthalmol，2014，34(10):950-953]