浅论医院内部控制现状与对策

戴银莲

摘要：从内部控制的五要素出发，浅析医院内部控制现状，分析所存在的问题，提出改善建议，以促进医院内部管理。

关键词：内部环境 风险评估 控制活动 信息与沟通 内部监督

内部控制制度在我国受到重视本来就比较晚，而且刚开始主要针对的是上市公司，企事业单位仅作参照执行。在经营管理实践发展中，内部控制充分发挥了规范管理，提高信息质量，减少经营风险的作用，加之医疗体制改革的推进，内部控制的领域正式从上市公司发展到了医疗服务行业。医院作为一个特殊的服务行业，既具有企业的特点，也兼备了社会公益性质。随着体制的改革，社会资本的融入，医院也步入了市场化竞争，因此医院不得不加强内部控制提高管理水平，以发挥市场经济效益和社会效益。然而，鉴于医院本身体系的特殊性，要在医院发挥好内部控制的效用，则比企业更困难。下面将从内部控制的五要素出发，分析所存在的问题，提出改善医院管理的建议。

一、内部环境

内部环境是实施业务主体控制的重要基础，主要有治理结构、组织机构、人力资源政策及内部结构设置等。从医院角度出发，其医院领导大多为业务出身，对临床医学较熟悉，但医院管理知识相对较缺乏，并管理意识淡薄，这势必影响一个医院的经营理念和管理风格。从医院人事制度出发，院长和财务负责人几年一届的换任制度虽然从某种意义上发挥了内部控制的作用，但是也同样滋生出了不少问题，换任导致领导在职期间短，发展战略短浅不明确，不同的领导作风不同，文化的引导存在差异等等。另外，医院职能部门多，宽长的管理幅度给管理层造成了烦恼，他们被平常琐事占据太多时间，缺乏时间和精力顾及思考医院的发展。

面对上述问题，医院领导层应加强自身的管理水平，加大医院领导层宣传培训力度，增强内部控制意识，作为经营管理层兼备内部控制的主要负责人，在承担内部控制责任外，还拥有评估内部控制设计的职责。因此，应丰富医院内部领导人的控制管理知识，并进行相应培训，使其充分认识到医院内部控制的重要性，从而提高管理水平。

二、风险评估

风险评估是业务主体及时识别、系统分析经营活动中与实现内部控制目标相关的风险，合理确定风险应对策略。医院的风险形式多样，主要体现在管理活动和提供医疗服务的过程中，如医院发展扩张规划不当，基本建设规划不当，投资过大，投资过程中医疗设备的采购，药品的采购以及卫生材料的采购，供应商的选择不当等所引起的财务风险；随着经济的发展，医疗服务方式和支付方式的改变，病人对医疗过程和结果的关注度、期望值越来越高，媒体的介入让病人开始关注自己的权利，这就会引发更多的纠纷和风险；疑难重症的复杂性让诊疗风险变得不可预见，病人的个体差异和治疗结果的不确定性所引发的诊疗风险；服务流程、服务态度和服务水平上的疏忽和缺位引发的服务风险；由于职工分配不均、矛盾化解及健康等问题进而引起的人员风险；由于新技术所引起的技术风险。这些风险都渗透到医院管理及服务的各个环节中，一旦发生以上问题，势必是医院陷入到一片混乱中，信息流通不畅，直接影响医院服务质量。此外，若医院安全责任制度落实不到位，同时使医院陷入到安全风险中，制约医院的进一步发展。

面对医院管理风险，无论是投资、采购，还是人员、技术、安全，首先都需要全院职工具备较强的风险意识，及时识别所存在的问题，管理层通过设计合理有效的控制活动加以防范；针对医院医疗服务风险，应加强服务人员专业能力，提高服务意识，切实降低不必要的医疗风险。

三、控制活动

控制活动是业务主体根据风险评估结果，采用相应的控制措施，将风险控制在可承受度之内。针对上述如此多的风险问题，医院的控制活动至关重要。主要的控制活动有采购付款控制、债权债务控制、预算控制等等。采购付款过程中，业务科室提出申请，得到批准后进行采购然后验收，最后结算付款，在这个过程中有职责分工，授权审核批准，财产保护等控制；债权控制有医保结算，大型设备预付款，备用金借款等；债务控制有应付款项，预收款项控制等。预算有医院收入、成本预算，科室收入成本预算等。目前医院的控制活动都已建立，但很多都只流于形式，徒有制度，领导对实质不重视，职能部门对执行不配合，认为相关控制是个别科室职责，这样的控制活动就不具有绝对的控制性，也没有对应的考核指标，所以对医院管理水平的提高，对医院的发展影响微乎其微。

面对上述控制活动存在的问题，首先，应做好采购付款工作，分离不相容的职务，也就是合理分配及控制单位组织机构的设置及其分工。例如：分析提出申请与批准职务、授予与执行某项业务的职务、执行与记录某项业务的职务。其次，债权债务控制工作。例如：对现金、存货等资产进行严格控制，对财产进行定期或不定期清理，进而确保实物资产的安全。最后，在预算控制上。对各项业务编制进行预算或计划，控制相关部门的预算。在控制预算时应坚持编制预算体现本单位的管理目标，执行预算中应允许已授权批准对预算的调整，使预算管理工作真正落到实处。此外，还应定期或不定期反馈预算执行结果。

四、信息与沟通

信息与沟通是业务主体及时、准确地收集、传递与内部控制相关的信息，确保信息在内部、内部与外部之间进行有效沟通。医院内部的信息沟通主要通过会议形式进行，这是一种单向的信息沟通，会议结束由中层干部下达，加上医院中层干部人数过多，会议议题不突出，从而造成医院领导无法将意图有效地贯彻下去，全院难以形成统一的力量，办事效率低下，影响全院目标的实现。医院的外部沟通体现在诊疗过程的病人与医生之间，病人家属与医生之间，现状是病人等待时间长，与医生沟通时间短，病患家属与医生之间的相互不理解，医患关系日趋紧张。

面对内部沟通障碍，领导层应身体力行，除了下达任务，还需关注任务进展，切实听取反馈意见。面对外部沟通问题，需加强医院管理，改善接待就诊流程，提高医疗服务效率，增加病人与医生的沟通时间。

五、内部监督

所谓内部监督是指监督检查业务主体对内部控制的建立与实施情况，对内部控制的有效性进行客观评价，并及时发现内部控制缺陷，提出相应处理对策。通常情况下，持续性监督检查医院内部控制制度的执行情况，专项监督检查内部控制中的某一方面工作，对每一次监督检查工作进行汇报总结，撰写监督检查报告，并在医院大会上提出，给出相应解决方案。

自我评估是内部监督检查的重要内容之一，并设有相应的审计部门。医院虽然设有审计部门，但其主要工作是对工程方面进行审计，对自身管理层面则缺乏监督，外部第三方审计单位审计力度不大，这就导致了医院机制的漏洞难以发现，制度不能完善，管理意识欠缺。职能部门只按部就班，没有绩效考核的激励机制，自我监督动力不足，导致做事效率低下，业务能力下降。

面对监督制度欠缺，医院应建立相对独立的内审机构，配备思想素质、职业道德、业务技能均合格的人员开展审计工作，充分明确内审部门除了做好医院资金活动和经济效益审计工作，还要对医院内部控制制度的健全性和有效性以及风险管理进行评价的审计职责。通过建立业绩评价体系，加强自我监督能力。业绩评价是激励与约束机制的基础，只有对各科室的业绩进行评价，根据其业绩的好坏进行奖惩，才能提升自我监督意识。

总的来说，目前我国的医院内部控制尚在起步，还有大量的工作需要推进，任务还很艰巨，要加强内部控制，首先大力加强对医院内部控制的研究和宣传教育，无论是宏观制度建设，还是医疗高层管理人员的基本理念教育都需要推进。强化高级领导层的控制责任，完善控制环境，明确责职，建立有效的内部控制制度和程序评审制度，营造积极的“控制文化”，从上到下逐步形成完善的内部控制氛围。内部控制是社会经济发展到一定阶段的产物，是医院进行现代化管理的重要手段，其控制与创新相依相伴，其对推动医院创新，防范舞弊，减少损失，提高资本的再生产能力具有积极的作用。endprint