在临床医学八年制教学中开展呼吸系统课程整合的实践与思考

聂小蒙，王 洋，秦阳华，郝 强，杨立信，徐茂锦，李 强

（上海长海医院，上海 200433）

1 进行呼吸系统课程整合的必要性及存在问题

21世纪的今天，医学模式正从“生物学模式”转变为“生物－心理－社会医学模式”。我国医学教育一直沿用“以学科为中心”的三段式教学模式，该模式由美国教育学家Flexner在20世纪20年代初，根据欧洲和美国医学教育的经验总结出来的，主要由医学基础课、“桥梁”课以及临床专业课3部分组成。该模式对教师强调知识点的系统传授，具有易于教学、节约财力等优点；而其弊端在于基础课和“桥梁”课涉及到众多学科，而且每个学科都十分强调各自学科知识的全面性和完整性，学生需要相当长的时期才能完成全部基础课的学习，从基础课到临床课中间时间跨度过长，进入临床课教学时学生所学的很多基础知识已经淡忘。如呼吸系统疾病相关病理及实验诊断在本科第2年讲授，而呼吸系统疾病则要在第3年学习，之间有1年的跨度，难免会影响到学生对有关内容的理解和掌握，进而影响到临床课的教学质量，使学生难以适应当今医学模式的转变及社会对医疗服务的需求。因此，医学课程整合改革势在必行。

课程整合在西方的教育理论中并不是一个新的概念［1］。早在19世纪末西方有学者就认为，知识是一个联系紧密的有机整体，人为地将知识分解为不同的学科，导致学科与学科之间的分离，不利于知识的系统掌握。国外许多医学院校已经进行了课程整合的教学模式探索与研究。1952年美国西储大学医学院提出“以器官系统为中心的学习模式”，按器官系统、形态与功能重新组合课程，以加强学科间的交叉融合［2］；1993年爱丁堡世界医学教育高峰会议提出在医学院校全面推进“以器官系统为中心”的综合型课程模式。

课程整合是将传统学科按学科之间的内在联系，将内容组织起来，形成一种新的结构。课程整合是实现医学创新教育的重要途径与目标，以器官系统为基础的医学课程整合是目前医学教育模式改革的发展趋势。如进行呼吸系统课程整合时，把与之相关的病理学、诊断学、影像学和外科学的教学内容有机的整合在一起，使学生对于疾病的全貌，以及诊断和治疗方法有全面系统的认识，有利于提高临床教学效果和水平，增强教学的系统性和完整性，促进学生的自学能力，使整体教学质量跃上一个新台阶。目前，国内多所医学院校推行了以器官系统为基础的课程整合，取得了明显效果［3－5］，但仍存在许多问题，主要包括：教学模式整合成本高，效果却不理想；目前国内医学院校基本上采取基础与临床分离式教学，大学医院大多以治疗手段分科，教研室也是按学科分类设置，跨学科、跨课程的综合性人才缺乏，综合性教学团队很难组织；由于各校教学条件及资源存在较大差异，整合的方式、整合内容选择、整合的程度等无法把握，考核方式尚无成熟经验可循。

2 我校进行呼吸系统课程整合实践

我校根据现有课程整合的理论，结合自身特点及实际情况，针对临床医学八年制2010级的学生开展了呼吸系统课程整合实践。具体实施如下：

首先，促进教师树立现代教育教学观念，发展课程整合的教学技能。成立了呼吸系统整合课程实施小组，由病理科、实验诊断科、影像科、呼吸科、胸外科的相关人员参与。各位教师打破原学科界限，互听互评整合课程内其他各学科教学内容，并与自己原来讲授的单科内容有机融合，构建逻辑思维模式，从呼吸系统疾病发生时的病理、检验、影像变化，到疾病的内科及外科治疗，更加注重知识的系统性、连贯性，避免在讲授整合课程时，总是侧重讲授自己熟悉的部分，而轻视或忽略了其他不熟的内容。此外，还多次组织整合课程组的教师开展集体备课。集体备课的最大好处就是整合课程的教师队伍能够在教学中统一教学理念，对教学大纲要求和教学任务、目标达成共识。并且在集体备课过程中，大家集思广益，对教学大纲的编撰，教学内容的取舍、侧重，教学知识的深度和广度，新知识的拓展等都能起到共同提高的作用。

其次，针对现行的纸介质教材一时很难改变整合成本高的难点，我们在校园网中建立了整合课程网络教学平台。通过网络化课程教学平台的建设，使理想化课程整合付诸实践，同时节约成本。打破单纯纸介质教材有限的信息储量无法解决庞大的整合后医学、人文社科等综合知识展示问题。利用精品课程教学系统、数字图书馆、教学资源系统等现有平台或其他教学资源平台，聘请网络专业技术人员对已经形成的各独立平台进行有效整合，打造支撑整合课程教育的媒介，为学生提供必要的网络学习空间。通过网络建立需要整合课程知识点之间的纵向深入和横向穿插的链接，形成呼吸系统整合课程群。

第三，进行整合课程设置。目前的三段式教学模式存在内容重复、衔接不好、与临床脱节等弊端。我们以器官系统为中心对课程进行整合，去掉陈旧的、不适用的内容，加强学科间的联系，减少课程间的重复，从而减少部分课时。将呼吸系统部分与其他学科关系紧密的疾病进行整合，对整合前后的学时安排列表对比见表1。

通过课程整合设计，可以精简8个课时，我们利用这8个课时对八年制学生进行了以案例或问题为基础的小组讨论、临床技能训练、床旁教学等多种方法，通过理论与实践的结合加深学生对疾病的认识，锻炼其解决临床实际问题的能力。

第四，完善考核机制。考核是评价整合后教学效果及运行效率的重要依据。为了适应当今医学模式的转变及社会对医疗服务的需求，使学生真正能够将所学用于临床实践，我们将试题内容进行改革，包括了人文社科、医患沟通方面的问题，还有考核学生对整合课程中各学科知识相互联系的综合性问题。除了传统的笔试之外，积极探索非标准答案的考试，如病例讨论、论文评价等。总成绩中加入了学生日常参加以案例或问题为基础的小组讨论时的表现评分，以及临床技能考核评分（问病史、呼吸系统体格检查、胸腔穿刺），最终成绩按照理论考试成绩占60%，小组讨论成绩占20%，临床技能考试成绩占20%的综合评分法。这一考核体系体现了呼吸系统课程整合的目的，即提高学生解决临床实际问题的能力。此外，还组织整合小组的教师建设包括操作技能考核在内的优质题库和网络化模拟考试系统，通过教学过程的考核促进对知识的回顾，强化对重点内容的掌握，实现以考促学、以考助学，为优化教学设计提供参考。

表1 呼吸系统课程整合前后的课时对比

3 呼吸系统课程整合效果

为了解学生对呼吸系统课程整合效果的评价，我校向2010级八年制学生（共20人）及同年入校的使用原教学及考核模式的五年制学生（共120人）发放问卷进行调查，八年制共回收20份（100%），五年制共回收96份（80%）调查表。现将调查结果总结如下：

表2 关于呼吸系统课程整合效果的评价

由调查结果可以看出，学生认为呼吸系统课程整合后，知识传授的连贯性明显提高，减少了课程的重复，新老教学方法都能够比较全面的传授知识。在考核方式方面，课程整合不仅利于学习内容的掌握，还能更充分的反应包括临床技能、沟通能力等学生的整体水平，而不仅是理论课水平。

课程整合是一个系统工程，不能一蹴而就。结合现有课程，先从某一个器官或系统出发进行课程整合，从中获得经验并稳步向全面课程整合推进，可能是我国现有医学教育模式下进行课程改革的必经之路。我们的在呼吸系统课程整合中的实践必将为进一步推动我校课程整合改革积累经验。

［1］Cavalieri J.Curriculum integration within the context of veterinary education［J］.J Vet Med Educ，2009，36（4）：388－396.

［2］Kligler B，Maizes V，Schachter S，et al.Education Working Group，Consortium of Academic Health Centers for Integrative Medicine［J］.Core competencies in integrative medicine for medical school curricula：aproposal.Acad Med，2004，79（6）：521－31.

［3］秦达念.传统教学模式与系统整合模块教学模式分析［J］.医学教育探索，2005，4（4）：228－232.

［4］郑 军，马建辉，吴雄文，等.医学整合课程模式的实践探索［J］.中国高等医学教育，2008，21（9）：7－8.

［5］冯 逵，黄建始.美国哈佛医学院、约翰·霍普金斯大学医学院课程计划对我国八年制医学教育课程改革的启示［J］.复旦教育论坛，2008，6（3）：86－89.