传统与现代带教方法的结合在医学研究生临床能力培养中的作用

刘 芳，张 锋，胡艳云，王 洪，邹 杨，包玉倩，贾伟平

（上海交通大学 附属第六人民医院内分泌代谢科／上海市糖尿病临床医学中心／上海重中之重代谢病临床医学中心，上海 200233）

众所周知，医学是一门经验科学，虽然E－mail、微信、飞信等现代化的沟通方式可以帮助高效实现对学生科研和心理方面的辅导，但临床技能和诊治思路的指导仍需要面对面的、传统的“传－帮－带”方式。因为对病人病情的判断和分析，是建立在接触患者、与患者语言沟通、体格检查、辅助检查等基础上，再从纷繁复杂的资料中确立诊断思路、发现诊断线索而做出正确的病情判断的。医学院校的硕博士导师，除了要重视对研究生科研能力的训练，临床技能的训练也是必不可少的一环，这也是医学研究生教学的重要基础，因为好的科研课题思路大多来自临床发现的问题或尚待解决的问题。

然而，在教学医院，医、教、研“三位一体”的研究生导师为数不少，由于这些导师日常临床、科研、教学工作繁重，对其招收的研究生指导往往力不从心，像往日的当面交流、谈心、上课的方式都难以做到。越是在专业上颇有建树的导师，能为学生教育花费的时间也越少。而中国的医学研究生教育与单纯培养临床医疗人才的美国不同［1］，近些年研究生毕业的要求水涨船高，不仅临床上要掌握各项临床诊疗规范和操作技能，通过国家执业医师资格考试，而且要发表一定量、有一定影响力的科研论文（多数要求英文论著），给学生造成了巨大的心理压力；学生往往在外语学习、科研实验和论文撰写方面投入了更多的时间和精力，而忽视了专业临床技能的学习和训练，使不少学生毕业后被同事讽刺为“高分低能”型的医生［2］。

为了摸清不同来源和学制的研究生临床技能的基础以对其针对性设计培养方案，作者对医院的在读研究生以往接受的临床技能培养状况进行了调查。

共有133位研究生完成了调查，包括89位统招研究生、44位八年制博士生。全国统招在读研究生中，硕士73人，博士16人，其中男性40人，女性49人。八年制博士组都来自上海交通大学医学院，其中男性21人，女性23人。

1 我国统招硕士生与上海交大医学院八年制博士生本科期间临床技能受培训参与度（见表1）

表1 我国统招研究生与交大医学院八年制临床博士生既往临床操作技能培训参与度的比较

从表1可以看出，除了参与度都比较低的胰岛素等药物注射外，八年制博士在各项临床操作方面受到的锻炼机会都显著多于来自其他不同院校的硕士生（P＜0.05）。

2 不同本科来源的研究生受到的临床操作技能训练的比较

将学生按本科时所就读的院校分为部属、省属、地方和交大医学院本部四类，比较其在本科实习期间参加各项临床技能操作的情况后，发现不同生源的临床操作得到锻炼的机会各不相同。在部属医学院校的医学生在本科阶段接触胸穿、腰穿、药物注射操作的比例较高，地方院校生源在骨穿、血糖测定、拆线、缝合、换药、插胃管等操作方面得到的训练机会反而更多，交大医学院学生和省属医科大学的学生实习期参与各项临床操作处于中等水平（见表2）。

3 不同院校来源研究生生源国家执业医师资格考试的通过率比较

虽然本院研究生本科就读院校的来源差别较大，在实习期间所受到的临床基本技能训练也参差不齐，这批学生都参加了2013年底的国家执业医师资格考试。结果显示，上海交大医学院的博士生通过率最高（99.8%），其次是部属院校生源（96.6%）、而后是省属院校（93.2%），最后是地方院校生源（87.3%）。这提示，虽然在本科阶段他们收到的临床技能培训的机会不同，但做得多的得到的培训效果并不一定高。考试通过率还与学校的临床培训是否规范、带教教师是否正确指导、学生的天赋、学习态度以及能否真正掌握基本临床知识和技能有关。当然，如朱军等的报道，教育者和被教育者对评教指标的关注点和教育效果的评价可能有差异［3］。但是，作者对医学研究生进行教育效果的评价，用执业医师资格考试通过率仍是一项较好能力评价硬指标。

表2 不同本科院校的生源临床操作技能参与度的差异

4 临床专业知识和操作技能训练方法

根据以上结果，可以看出，作为同时指导不同来源、临床基础不同的临床型医学研究生导师，需要根据其入学面试时的专业成绩、前期受到培训的基础，给予区别对待，同时要给他们临床实践和学习的机会和规范的训练指导。结合近年作者带教和指导医学研究生的经验，提出以下与时俱进的临床专业知识和操作技能训练方法，与同行探索。

4.1 临床轮转（Clinical Rotating）

为掌握临床基本诊疗规范和训练临床操作基本功，应合理安排研究生的有关学科临床轮训。学生除了门诊跟随学习简易诊疗方法外，更重要的一环是自己在病房亲自管理和处置病人。因为对患者的责任心和具体管理流程的执行是十分必要的，可以让研究生更快地熟悉学科诊疗规范和流程。而仅仅跟着看病人和查房就达不到深入理解、执行诊疗常规的效果。临床轮训可为研究生二级学科的全面学习和掌握奠定基础。例如，作者所在医院内分泌代谢专业的研究生尤其是应届毕业生，安排他们到内分泌代谢、心血管、呼吸、消化、肾脏内和神经内科等相关大内科进行1－2个月的轮转，并提前预所在科室沟通，安排相应学科有经验的副高以上教师带教。在此过程中学生通过自己管理床位、接诊病人、医嘱的开具和执行、书写电子病历和病程录，以及各项文字材料的书写，并根据病人病情需要学习和进行胸穿、腹穿、骨穿、减压引流、血糖测定、胰岛素注射、功能试验和清创换药等操作，学习各科临床诊治患者的流程和规范，掌握其常见病、多发病的临床路径。通过半年到近一年的轮转，他们基本可掌握各科常见病多发病的诊治规范和处理方法，具备了独立收治常见患者的能力，同时积极参与学科疑难病例讨论也开阔了其对少见病、罕见病和疑难病的认识。

当然，临床轮转达到的效果因研究生的重视程度、是否用心、管理病种和悟性等因素而异。目前，有些导师和学生太重视科研论文而忽视临床能力的培养，使有些研究生毕业时还达不到独立诊治患者的基本技能。作者也是在痛定思痛，决心无论毕业时科研要求多高，也要想法安排学生进行临床训练的。例如，一位基础不错的交大医学院硕士生，英语基础较好，参与了作者的一项临床研究，花了较多时间做下肢神经病变和血管病变评估、建立电子数据库、收集临床素材，在毕业前就发表了两篇SCI论著和一篇综述，作者认为她很聪明又努力，就忽视了对她临床工作的指导和安排她进行相关内科三级学科的临床轮训。结果，她在毕业前参加医师执业资格考试，竟然没通过！从而影响了她毕业后进入本院住院医师规范化临床基地培养。这是一个警示，提醒人们：医学研究生，毕业时首先要是一位合格的医生。作为临床导师，安排临床多学科轮转，进行临床基本技能等 “三基”知识培养是首要完成的任务。

4.2 面对面指导：门诊跟随（Clinic following：face－to－face instruction）

专家门诊往往是疑难病例较多、较集中的地方，因此研究生跟着导师看专家门诊，除了能协助教师开具化验、检查单，抄写处方之外，更需要导师在门诊诊疗期间针对典型或少见甚至罕见病例，指导学生仔细聆听患者对其病情的描述、带着其做体格检查找出阳性体征，然后简要地指出病例的诊断及其依据，使学生在活生生的病患身上学到疾病知识和诊断思路、看病流程，这样指导的效果远远优于督促其死记硬背教科书。

例如，一位应届硕士生，一次在作者的门诊时间接诊了一位35岁的外地女性患者，月经紊乱、闭经，乳房胀，作者就通过询问其用药史、月经紊乱的前因后果、有无头痛及视野改变等，然后带着她进行乳房触诊，发现她有左侧乳房溢乳的体征，然后指导学生检查血泌乳素及垂体其他激素检查、垂体区磁共振增强扫描等，确定了垂体泌乳素瘤的诊断，并将其收入病房，让该生跟踪随访检查的结果及手术后的病理结果，使她印象深刻，每次一提起垂体瘤疾病，她就能结合这个病例，把垂体泌乳素瘤的诊断思路讲得清清楚楚。

当然，这种方法也有一定缺点：一是专家门诊医生坐位有限，每次只能带1－2位学生；二是目前病人接诊量越来越大，每次要诊治50－60位病人，因此讲解时间十分有限，需要导师高超的沟通、讲解技巧和高效的诊治带教方式。可以通过学生轮流跟随、每次只讲2－3例典型和疑难病例的方式尽量使研究生有所收获。

4.3 基于病例的学习过程（Case－based Learning，CBL）：教学查房（Bed to bed guidance）

当然，规范的诊疗需要通过典型病例的指引。与基于问题的学习方式（Problem－based Learning，PBL）用于医学基础教学中类似，教学查房实际上是一种基于病例的学习方法（Case－based Learning，CBL），它是一种古老但依然有效的方式。通过筛选出学科的在临床表现、体征、辅助检查结果等方面较典型的教学病例，让研究生去望、闻、问、切，仔细与病人沟通，认真地观察、分析和学习，可让他们更完整地看到一位病例的诊治过程，建立学科常见病、多发病和少见病规范的诊疗思路。例如，当作者所在病房收治面部粗陋、手足肥厚粗大伴有高血压、高血糖等表现特殊的肢端肥大症患者，或是有糖尿病家族史、发病年龄轻、体型偏瘦、伴耳聋、结合作者所从事学科特有的线粒体基因突变筛查阳性的糖尿病（线粒体基因突变糖尿病），或是有典型高代谢症状和甲状腺肿、手抖、心率快等体征的甲状腺功能亢进症，有满月脸、水牛背、多血质、多毛等表现的Cushing综合征等病例时，作者就会让学生在讨论前跟着住院医生进行病史采集，亲自指导他们做详细的体格检查、询问容易忽视的病史、仔细整理和分析辅助检查结果，做出各项重要检查指标的图表，并让他们学着自己提出初步诊断和获得诊断的依据。这样，他们对这个病例有了较全面的了解，并带着问题聆听我们学科的教学查房和教学病例讨论，使学生学到了实实在在的病例诊断知识，积累了各种典型内分泌代谢疾病的诊治经验。实际上，在临床技能培训中，PBL方法也被探索性地有效地用于针灸等学科［4］。同样，也让学生把这种学习方法贯彻到其他学科轮转的过程当中，通过基于病例的学习，系统全面地掌握疾病的基本知识，收到了事半功倍、记忆深刻的效果。

4.4 讲座—讨论相融合的学科疑难病例讨论（Presentation－Discussion combined intractable case education）

一个学科疑难病例收治的多少和诊断水平，也是体现临床技术的一杆秤。而疑难病例讨论是集学科甚至医院之力，解决临床遇到的复杂、疑难、危重等病例问题的方法。学生参与疑难危重病例病史资料的准备和聆听讨论，甚至在讨论中提出疑问与教师互动，往往可获得更多的知识，开拓对疾病认识的深度，达到过目不忘的学习效果。

一年前，在老教授的倡导下，作者及团队改革了以往疑难病例讨论以说为主的方式，改变为“床位医生PPT汇报病史摘要!主治医师PPT分析诊断思路和目前诊断!本组主任医师补充分析和提出要讨论的问题!全科发言讨论!老专家总结发言”的“演讲与讨论相结合”模式，使床位医生尤其是管床的研究生也得到发言的机会，学会收集患者资料、理出重点、整理阳性体征和辅助检查图片、做好的病例总结并演示，对其临床思维的建立无疑具有推动作用。而后面负责教师也用PPT的形式，结合对该病国内外进展、病例荟萃分析的资料进行诊断分析并提出需要讨论的疑问，启发学生的批判性思辨能力；而后全科医生包括研究生进行讨论，提出各自对疾病的诊断或尚需解决的问题；最后本组主任医师以及老专家结合本病例进行的精辟的讲解和纵深讨论，更是从一个病例扩展到一类的病例，概括了该类疾病的发现、发展历史和常见及少见临床表现，全面地对病情加以概括和对诊断进行剖析，加深了与会者对某种疾病的认识，受到研究生普遍的欢迎和好评。例如，作者所在学科有一次讨论一位由21"羟化酶缺陷所致先天性肾上腺增生而致性腺发育异常的病例，主管的研究生就仔细地把患者自幼生长发育的病史、典型的女性第二性征未出现的体征和男性化的表现，以及其进行的戈那瑞林功能试验、糖耐量试验、肾上腺几种激素及其中间产物测定的结果，以及患者的体征照片、肾上腺增强CT、垂体区MRI等图片，做成了资料丰富的演示文件，在学科汇报，而后他的直接带教教师——一位副主任医师就结合病例情况，参考国外的皮质激素和性激素体内合成与代谢的途径图，加上国内、国外报道的与先天性肾上腺皮质增生有关的病例荟萃分析文献，清楚地讲清楚了病例激素代谢的来龙去脉，并结合其现有的雄激素、雌激素、促性腺激素、糖皮质激素及17羟孕酮等水平变化，肯定了研究生提出的21"羟化酶缺陷的诊断，加上其后各位医师的讨论发言，使这位研究生和其他参会的学生深受裨益。他们反映，若有幸亲自管理这样一位疑难病例，就会通过这个病例永远记住这种疾病。

4.5 定期会议和报告（Regular meeting and presentation）

目前虽然有短信、E－mail、微信、飞信等简便的现代通讯手段，但对于医学研究生的指导，面对面的交流和讨论仍必不可少。因为信件和微信只能沟通简单的问题，而具体的问题特别是科研上大的疑问需要除可视语言的沟通外，眼神的鼓励、话语的引导对学生的支持、鼓励作用更为明显，因为它体现在情感上的关心。该方法最适于科研工作和临床遇到较大问题的沟通。鉴于临床型导师时间的有限性，可以根据自己学科和学生的特点组织每1周、2周或1月一次的会议讨论。在这个平台上，除了教师与学生当面沟通工作和生活中遇到的问题、最近临床工作学到的知识总结和科研工作的进展、下一步的工作计划等以指导其临床和科研工作的学习外，最重要的是给学生一个展现自己的学习和研究成果、锻炼自己演讲能力的平台。这种方法为多数医学院校的导师们应用。作者所在科室的导师每月一次，多数是两周一次，还有的是一周一次召集研究生开会，内容由导师根据自己的专业方向和学生特点制定，形式不拘，可以圆桌会议式讨论，也可以讲座式多媒体演讲结合提问与讨论，还可以文献交流及学习，不一而足。但一定要求研究生把前段时间工作、学习的结果和心得进行总结，做成PPT做演讲，同时提出遇到的问题或疑问以及下一步要努力的方向。

鉴于目前研究生毕业对英语论文和口语交际的要求，作者自去年开始尝试了英语meeting的方式，在会议期间，所有学生的汇报、教师的解答和师生间的讨论都用英语表达，病例报告、临床总结、科研进展、文献综述等内容的演示文件也做成英语模式，英语表达不清楚的问题，会后再花10－15分钟时间用汉语沟通。这样应用一年余后，学生的英语口语水平明显提高，制作专业PPT和撰写英文论文的水平也相应提高，因此，作者认为这是一种不可或缺的师生沟通方式和提高学生学习动力的指导方式。

4.6 参加学术会议交流（professional conference learning and training）

由于研究生除了基本临床知识和临床技能的学习之外，还需要广博的专业知识和对最新疾病进展等前沿知识的掌握，为其科研和将来发展奠定基础。因此，对研究生，即使是临床型的硕士、博士生，要为他们争取机会参加大型学术会议，使他们在很短的时间内学到最新的专业理论和疾病诊治实践进展、新的诊疗指南，并通过积极参与大会发言、会场提问提高他们的表达能力和思维水平。例如，作者鼓励所在学科的研究生，积极把自己所做的成果投稿到国内的如中华医学会糖尿病分会全国糖尿病年会、全国内分泌年会等大型学术会议并争取口头交流机会，同时每年积极向美国糖尿病协会（ADA）学术年会、欧洲糖尿病研究协会（EASD）、亚洲分子糖尿病研究学会（AASD）学术年会等大型国际会议投稿。近两年作者的4位硕士生争取到了在日本、韩国举行的AASD大会发言的机会，并在学科的支持下出国参会，用英语做大会或分会发言，不仅他们的英语交流和演讲能力得到了锻炼，而且通过聆听会议与自己研究有关的报告，特别是有关各种内分泌疾病如糖尿病、糖尿病慢性并发症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状腺结节与肿瘤、甲状旁腺疾病、骨代谢病等专题大会报告，掌握了学科最新的专业理论进展，拓宽了知识面。另外，学生们对这种参会机会非常重视，虽然参会前的PPT准备是辛苦的，但他们乐在其中，各方面能力得到锻炼，这对他们专业知识的迅速提高起到了重要的促进作用。

总之，医学专业研究生导师肩负着培养业务素质过硬的医生和具备一定科研教学能力的复合型人才的任务，上述临床轮训、门诊带教、教学查房、疑难病例讨论、定期会议总结等传统的“穿、帮、带”的方法对医学研究生仍未过时。正如黄轩等在外科临床带教方法中进行的探索一样［5］，对内科医学研究生，在新的网络时代形式下，可以在继承传统的同时在具体方法上进行创新，以提高学生的学习兴趣，凝聚学习热情和提高学习效率。通过推动学生扎扎实实地做好临床工作的各项细致工作，才能培养出基础知识全面、临床技能过硬、诊疗过程规范的合格医生。当然，对这些研究生临床技能方面的教育方法仍需进一步探索和革新。

［1］杨友谊，黄振元，季春元，等.中美卫生职业教育的比较与启示［J］.中华医学教育杂志，2012，32（1）：158－160.

［2］易学明.医学人才成长特点、影响因素分析及对策［J］.医学研究生学报，2009，22（1）：1－2.

［3］朱 军，范慧慧.师生对学生评教指标的关注点——基于复旦大学问卷调查的分析［J］.复旦教育论坛，2012，10（4）：36－40.

［4］李艳慧，李绵莎，林佳玫.针灸临床带教PBL教学法的应用［J］.继续医学教育，2010，25（5）：44－45.

［5］黄 轩，冯 睿，杨 超，等.医学生外科学临床技能培训新模式的探索［J］.西北医学教育，2010，18（3）：600－602.