讨论式案例教学在人体寄生虫学的应用

陶方方，何一中，孔丽娅

（浙江中医药大学 基础医学院，浙江 杭州 310053）

案例教学的运用最早可以追溯到古希腊和古罗马时代，但它真正作为一种教学方法的形成和运用，始于1910年美国哈佛大学的医学院和法学院。有着100多年历史的教学方法，现今在各个领域的教育中被不断成功运用和实施。人体寄生虫学是临床医学和预防医学的主要基础课程之一，但随着我国医疗水平的发展，寄生虫病得到了较好的控制而不受重视。加之教材上形态学、生物学学科的要求占了较大比例，对学生缺乏吸引力。因此临床案例贯穿寄生虫课讲解的课前和课后成为我们的主要思路，尤以后者的讨论式案例辨析取得了较好的效果，试与同道共同探析提高。

1 对象与方法

1.1 研究对象

浙江中医药大学2012级临床医学专业本科生，4个班共160人，回收有效互评量表158份。

1.2 时间安排

案例穿插在知识点展开前的课前阅读式案例导入和知识点结束后的讨论式案例辨析。作者及团队在教学过程中发现，课前案例导入类似在讲故事，学生不用猜也知道你讲的是哪个寄生虫，而故事的作用是提高兴趣，但引发学生主动探索的积极性不高。所以收效甚微，之后我们考虑增加了知识点结束后的讨论式案例辨析，并更加侧重后者。在讲完大纲要求的所有知识点后，挑选10个案例供讨论分析。

1.3 案例设计思路

为了更加接近临床思维，在设计案例时，重在以器官系统为导向的临床思维的培养，设计的主症是以某器官疾病为主。引导学生自然联想到，引起肺部症状的寄生虫病有哪些？特别是某些肠道疾病，是寄生虫中的原虫还是蠕虫为主要的思考方向呢，血常规中的某些指标能否提供大致的判别？引起癫痫的寄生虫病有哪些，寄生虫在脑部寄生后病人的脑脊液会有什么不同？这些问题极大地提高了临床专业学生的学习兴趣。从案例的难易程度来讲，相比于课前案例导入容易被学生猜到，应设计单个知识点且有一定趣味性的简单案例，课前以导入式、阅读式为主；课堂讨论式案例要重在辨析，应设计融合性的，有一定难度的复杂案例为佳，以讨论式、分析式为主。

1.4 讨论分组

自由分组，每组7－9人不等，每组抓阄随机分配到1个案例。利用课后时间进行自主学习，搜集资料，互相讨论。

1.5 课堂汇报

每组派代表（人数不限）以PowerPoint为辅助进行分析汇报，限时10min。汇报结束后，其他学生必须围绕此案例向该小组提出1个以上问题，如无问题或由教师来提问。根据回答情况和学生间互动结果，纳入评量表。

1.6 评量反馈

学生之间进行自我和互相评价，总分10分，教师对每组评分总分10分。案例教学得分＝学生评分＊70%＋教师评分＊30%，占期末总评成绩20%。

1.7 分析报告及期末考试

课后根据课上汇报和问答互动结果，提交本小组讨论案例的分析报告1份。在期末考卷上设计1题案例分析题（15分）。期末总评成绩＝案例教学得分＊20%＋实验课成绩＊10%＋期末试卷成绩＊70%。

1.8 统计分析

采用SPSS20.0统计软件包进行分析，计量资料以珚x±s表示，多组及两组比较，根据设计方案及数据分布特点，采用随机区组设计、配对设计、两独立样本的检验，两组相关性分析采用Pearson Correlation进行相关系数分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 案例互评量表

学生互评的4部分评价中，以第4点回答互动表现得分最低，以第2点PPT展现能力得分最高，此4点任意两点间皆有显著相关关系（P＜0.05）。见表1。

表1 讨论式案例教学学生互评评分表（±s，n＝158）

表1 讨论式案例教学学生互评评分表（±s，n＝158）

1表达流畅自信（2分）2PPT展现能力（3分）3分析理解能力（3分）4回答互动表现（2分）5互评总分（10分）平均分 1.74±0.44 2.71±0.45 2.62±0.49 1.54±0.51 8.62±1.11

2.2 疑难病例高分组与低分组案例互评量表比较

表2 某疑难病例高分组与低分组的案例互评量表比较±s，n＝68）

表2 某疑难病例高分组与低分组的案例互评量表比较±s，n＝68）

a.Wilcoxon带符号秩检验。b.基于负秩。

均值 标准差 秩和检验Z值渐近显著性（双侧）低分组1 1.559 0.443高分组1 1.843 0.355 －3.563b 0.000低分组2 2.170 0.667高分组2 2.628 0.459 －4.381b 0.000低分组3 2.267 0.505高分组3 2.610 0.460 －3.475b 0.001低分组4 1.385 0.496高分组4 1.491 0.541 －1.202b 0.230低分组案例总评分 7.381 1.444高分组案例总评分 8.572 0.890 －4.818b 0.000

案例4为疑难病例，高分组得分为8.57±0.89，低分组得分为7.38±1.44，除第4点回答互动表现没有统计学差异外，其余各点皆有显著性差异（P＜0.001）。见表2。

2.3 案例教学得分与期末试卷成绩、期末试卷案例分析题得分比较

案例互评得分与期末试卷案例分析题得分有显著相关性（P＜0.05）。期末试卷案例分析题的得分率为0.67，与期末试卷成绩得分率基本相同，经相关性检验有显著相关性。但是案例互评得分与期末试卷成绩没有显著相关性。见表3，表4。

表3 案例教学得分与期末试卷成绩、期末试卷案例分析题得分比较（珚x±s，n＝158）

表4 案例教学得分与期末试卷成绩、期末试卷分析题得分的相关性比较

3 讨论

讨论式案例教学突出以学生为主体，以学生自主学习为基础。与传统教学相比，越来越多地教学方法改革的主旨就是以学生为中心。将学习中的主体地位还给学生，对学什么和如何学给予学生更多的自主权，学习是其自身的要求和责任。因此，讨论式案例教学正是创造了此种条件和氛围，在寄生虫教学中，讨论式案例教学占了总课时的24%。这种方式激发了学生的学习热情，受到好评。

自主学习更需要学生发挥主观能动性，对知识的灵活运用提出了更高要求。从对疑难病例的高分和低分组互评量表中看出，学习成绩高的学生，一般来说学习基础较好且主观能动性较强，但灵活运用知识的能力有待于跳出书本进一步提高，与低分组的回答互动没有显著差异。而学习成绩不高的学生，从案例教学中获益的可能性更大，可以从案例互评得分与期末试卷成绩没有显著相关看出。但成绩不高的学生，其学习的主观能动性不能被积极调动的话，讨论式案例教学具有的益处则不能体现。因此，对这三类学生，教学方法必须要有针对性。我们否认“高分低能”，高分不代表能力，在现今的教育体制下可以尝试力所能及的教学改进。对于高分学生，要增加案例的难度和思辨性，以灵活运用知识的能力为导向；成绩不高但主观能动性尚强的学生，案例的难易需适中，增加案例的真实性和启发性，提供更多学习方法的指导；对成绩不高主观能动性也不强的学生，首先要设法调动其学习的积极性，鼓励他们对自己的学习负责，关注其情感和价值观，找出主观能动性不强的原因，对症下药。

互评量表有待改进，突出学生自我评价和互相评价。互评和自评的环节是非常重要的，这一点是作者及团队在反复学习探讨PBL教学的成功要素及在案例教学中不断实践得到的。作者所在教研室对PBL教学也在不断尝试中，其中学生自我和互相评价的模式十分值得借鉴。在学生自主学习过程中，需要评价学习成果以便对自主学习效果进行自我诊断和不断修正，自我和互相评价模式对学生有一定的导向性作用，如注重思维逻辑和表达能力的培养等。

重视参考资料的可信度和参考文献的引用。基于WEB的网络学习已是主要途径，这就必然要求教师教会他们搜集和使用资料的能力。而临床专业的学生上寄生虫课前已经学过文献检索课，因此教师只需要提醒他们，增加对参考资料可信度的甄别，以及在汇报时要提到具体的参考文献以及出处，尊重知识产权并利于阐述自己观点。

4 展望

本教研室在讨论式案例实施过程中，碰到一些问题，影响案例教学效果的因素也有很多。其一，构建适当的评价指标体系亟待讨论。建立自我和互相评价模式是否必要或该如何进行？案例教学如何更好的进行形成性评价？其二，构建优秀案例总库至关重要。案例数量和质量有限是制约案例教学效果的重要因素，大多数案例以教师的教学热情、自发编辑讨论为主。教学部门应该成立专门的案例教学管理机构，归纳总结出更多优秀案例，通过各种方式遴选并与时俱进及时更新。是否需要构建一个全国范围内医学各科的案例总库，都需要进一步思考。

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