2013年某基层医院癌痛患者麻醉药品使用分析与药学服务

徐雨，郭凯龙，张彦文*

1.北京市东城区第一人民医院药剂科，北京 100075；2.中国医学科学院肿瘤医院药剂科，北京 100021

进入21世纪我国的癌症发病率逐年增加，而癌痛是癌症最常见的相关症状之一。晚期癌症患者中约60%～90%有疼痛，50%为剧烈疼痛。癌痛患者可能生存数年，如果得不到恰当的止痛治疗，会长期忍受癌症疼痛的折磨，将对患者及家属的生活质量造成极其严重的影响[1]，成为沉重的家庭与社会负担。麻醉药品既是治疗癌痛的首选药物，但又是国家特殊管理的药品，长期使用有成瘾的风险，对社会稳定造成威胁[2]。所以药师指导癌痛患者合理使用麻醉药品，既可防止麻醉药品的滥用，还可以减轻患者的疼痛，增加患者的依从性，提高患者的生活质量。因此，现总结我院2013年药师对癌痛患者使用麻醉药品与相关药学服务情况，并加以分析利用，为更好的对患者服务提供参考。

1 资料与分析

1.1 资料汇集 我院2013年硫酸吗啡缓释片、盐酸哌替啶注射液、盐酸吗啡注射液3种药物的处方，统计规格、诊断、数量、用药总量。并汇总发放的癌痛患者满意度调查表。

1.2 方法 以《美国国家综合癌症网络(NCCN)临床实践癌痛指南》为依据。以世界卫生组织推荐的DDD计算用药频度(DDDs)作为参考。限定日剂量(DDD)参考世界卫生组织的建议与我院临床常用剂量。DDDs=药物总量/该药DDD值。以及向接受癌痛药学服务的患者做满意度调查。与精神改变。不仅利于临床治疗，更有人道主义与社会意义。因此按照《处方管理办法》第三章第11条规定：“医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品知识和规范化管理的培训。”由药剂科主任或麻醉药品专职管理人员负责我院每年一次的培训。培训从之前仅

表1 2013年用于癌痛的麻醉药品利用情况统计Tab1 The utilization of various narcotics during 2013

表2 2013年癌痛患者满意度调查统计Tab2 Satisfaction rate of cancer pain treatment during 2013

2 结果

2.1 用于癌痛的麻醉药品 使用情况鉴于“癌痛吗啡无极量”，对癌痛患者使用吗啡应根据病情需要和耐受情况决定。计算吗啡的药物利用指数(Drug Utilization Index, DUI)已无实际意义，因此本次分析不计算DUI。表1显示，硫酸吗啡缓释片的用药频度及用量均首位，符合世界卫生组织推荐吗啡口服给药治疗癌痛的给药方案。缓释片剂用于癌痛、针剂用于癌痛爆发痛符合NCCN临床实践癌痛指南阿片类药物用药原则。

2.2 患者满意度调查 表2显示，接受癌痛药学服务的患者基本满意药师的药学服务，并认为药师的药学服务应当推广。

3 讨论

3.1 院内培训 笔者认为作为我院麻醉药品专职管理人员不单要负责麻醉药品的使用与安全管理，还要提供麻醉药品的药学服务，要有以人为本的理念，有效的缓解癌痛患者的疼痛，可以减轻疼痛所导致的代谢、内分泌和免疫反应，改善患者的心理恐惧进行法律法规的培训，到近年增加对NCCN临床实践癌痛指南的讲解。为药师与医生共同对癌痛患者合理使用麻醉药品提供了前提条件。

3.2 药师参与临床疼痛管理 为更好的向住院癌痛患者提供服务，参考《癌痛规范化治疗示范病房标准》，药师开始进行药学查房，了解患者病史、参与制定疼痛治疗计划、建立药历、填写疼痛评估表、进行疼痛强度评分、评估疼痛治疗效果。对患者讲解治疗方案，告知患者有效的止痛治疗，可以最大限度的减少患者痛苦。同时提供心理支持，并教授Lamaze呼吸方法等应对急性疼痛的训练。

3.3 门诊的麻醉药品药学服务 为更好的向门诊的癌痛患者提供服务，减少麻醉药品不良反应的发生率，门诊药房单独开辟了麻醉药品与第一类精神药品取药窗口，并在发药时向癌痛患者讲解麻醉药品使用注意事项。例如：在向患者发放硫酸吗啡缓释片时，提示患者：吗啡会引起排便困难，其发生率为90%～100%。而便秘会使患者出现烦躁不安、睡眠障碍和饮食减少。因此建议患者多饮水或果汁，多选用高纤维饮食，推荐家属为患者进行腹部按摩、热敷，适当活动，有条件的家庭采用热水坐浴。必要时服用麻仁润肠丸、使用开塞露等通便药物，以减少患者的痛苦。

3.4 采用适宜的用药途径 很多患者与家属认为“打针比吃药管用”，要求使用吗啡注射液。但经过药师长时间的用药指导，向患者说明口服吗啡因其操作简单、无创是公认治疗癌痛的首选方案。大约90%的癌症患者可以通过口服药物得到有效治疗[3]。仅在紧急情况下，缓慢静脉注射吗啡可提供快速可控的镇痛作用[4]。因此在药师的不断努力下，我院吗啡注射液多用于癌痛爆发痛和禁食的癌痛患者。

3.5 减少患者恐惧心理 很多患者对麻醉药品会成瘾存在恐惧心理，认为没疼就不用吃药了。经常有门诊癌痛患者在取了14片硫酸吗啡缓释片后，30天后才再次来院取药。因此药师在取药时对患者或其家属说明：“疼痛不但降低癌症患者的生活质量，剧烈的疼痛还会使患者产生焦虑、抑郁甚至自杀[5]。而正确使用既可缓解疼痛又不会造成药物依赖[6]。早在1992年，世界卫生组织就提出：到2000年让癌症患者不痛。应对患者定时、定量有规律的给药，而不是按需给药[7]。”

3.6 行政干预 癌痛规范化治疗离不开规范化的药事管理[8]，鉴于盐酸哌替啶注射液镇痛强度仅为吗啡的1/8～1/10，镇痛维持时间仅能维持2.5～3.5小时[9]，而且哌替啶的代谢产物去甲哌替啶血浆半衰期长[10]，会在肾脏蓄积引起癫痫，注射后脑内浓度迅速上升易达到欣快感的高浓度[11]，已不推荐癌痛患者使用哌替啶。仅因其用于平滑肌痉挛所致的胆绞痛或肾绞痛效果优于吗啡[12]。因此于2013年1月在执行《麻醉药品、精神药品处方管理规定》第十三条：‘盐酸哌替啶处方为1次量，药品仅限于医疗机构内使用’的同时，加以院内行政规定盐酸哌替啶注射液仅用于不能使用吗啡的癌痛患者以及胆绞痛、肾绞痛的患者。政策执行后盐酸哌替啶注射液的用量大幅下降。

3.7 减少患者误区 医用吗啡的用量作为世界卫生组织治疗癌痛的治疗标尺。我院癌痛患者的吗啡医疗消耗量已大幅度提高，但仍有患者擅自停药。药师就此问题在与癌痛患者的交谈中发现很多患者仍对止痛用麻醉药品存在排斥心理。除认为使用麻醉药品有成瘾风险外，还有患者认为能够忍耐病痛是具有坚强的体现，反之向医务工作者反映自身的疼痛是胆小懦弱的表现，还会受到病友的蔑视。对此药师耐心的向患者解释：“在镇痛药物的使用上不要吝惜：其目的是预防或消除疼痛[13]。如果长期不进行镇痛治疗，持续性伤害刺激可使痛觉感受器阈值降低，形成痛觉过敏，从而使轻微刺激即可导致痛感。”

4 小结

从结果可以看出，药师参与癌痛患者的疼痛治疗使我院医用吗啡使用量明显提高，但未出现滥用与成瘾的情况，同时药师的药学服务也得到了癌痛患者的认可，可以得出结论药师参与的疼痛治疗可以提高癌痛患者的生存质量且不增加阿片类药物滥用的危险。但自1840年以来，国人对阿片类药物的心理恐惧与束缚一直存在。以至于很多患者宁可忍受剧痛，也不愿接受治疗。这些误区还需要药师在日常工作中用我们的爱心和全新的知识向患者及其家属宣传合理应用麻醉药品理念。并在接下来的工作中逐步展开对全部癌痛患者的疼痛评估、记录患者的疼痛日记以及发放患者安全用药教育资料等工作，以达到癌痛患者能在无痛的状态下工作、休息、生活的目的。

参考资料

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