本院临床药师2009-2012年参与临床用药质量检查回顾性分析

黄靓，陈涛，陈杰

1.中山大学附属第一医院药学部，广东 广州 510080；2.惠州市中大惠亚医院药剂科，广东 惠州 516081

卫生部新出台的《医院管理评价指南(2008年版)》指出，药师有权利和义务对医院内合理用药进行监督、指导和评价。据报道，在对护理不良事件原因分析中，病区药品管理混乱导致不良事件发生的占10.20%[1]。一般药学部只负责药库及药房的药品管理，而病区的药品管理是医院药品管理的一个薄弱环节。我院为促进病区安全和合理用药，让临床药师发挥自身优势，参与每季度的医疗质量管理检查，主要包括药品检查、抗菌药物检查、麻精药品检查、医嘱审核、不良反应上报情况、药物临床试验情况检查等。本文通过总结和分析我院2009-2012年临床用药质量检查记录情况，探讨临床药师在病区用药质量管理及合理用药方面的干预效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源 来自我院2009-2012年临床药师医疗质量检查中临床用药质量检查记录。其中每个季度全院68病区检查一次，共计1088份医疗质量检查中临床用药检查记录。

1.2 方法 收集医疗质量检查中临床用药质量检查记录，把所有检查表中检查出的问题录入电脑统计并分析。每个季度的病区临床用药检查分为药品一般管理、抗菌药物管理、麻精药品管理、医嘱审核、不良反应上报情况、药物临床试验情况等项目，其中药品一般管理、抗菌药物管理、麻精药品管理出现的问题较多。本文主要研究临床药师干预在药品管理，抗菌药物管理，麻精药品管理方面的作用。

2 结果

2.1 药品的一般管理 所检科室都基本符合药品的一般管理要求，各科室都有药品效期管理制度。所有病区基本能做到口服药、注射药与外用药严格分开放置。高浓度电解质制剂、细胞毒性药物等高危药品均能做到分开摆放，并有醒目标志。大部分病区大输液摆放整齐有序，遵循先购进先用、后购进后用原则。但是仍存在着一些问题，现将一般药品管理中出现的问题进行统计分析，主要为需要避光的药物未做避光保存(33.72%)、有效期无标识(20.93%)、变质药品(13.95%)等问题。详见表1。

表1 病区药品一般管理存在问题Tab1 Problems in general management of medicines

表2 抗菌药物检查存在问题Tab2 Problems in antibiotic use

2.2 抗菌药物的管理 大部分病区都能按照《中山一院抗菌药物临床应用指导实施原则》使用抗菌药物。抗菌药物的使用能够做到分级管理，合理使用。但仍有一些医师未按照指导原则实施，不合理使用抗菌药物，共出现159份病历抗菌药物使用存在问题。其中主要集中在外科手术预防用药方面，还有一些医生越权使用抗菌药物。结果见表2。

2.3 麻醉、精神药品管理 所检查科室均能符合标准“五专”管理规定，出现的问题较少，主要为处方登记记录不及时，共39例(68.42%)。详见表3。

3 分析与对策

3.1 病区药房管理的存在问题及对策 病区药品的管理平时主要由护士负责，但是护理人员的药品管理知识主要来源于经验和药品说明书，对药品管理知识了解较少，容易出现许多漏洞和问题。协助并指导护士做好药品请领、保管和正确使用是临床药师的主要职责之一。有文献指出，临床药师参与病房药柜的管理能够对病房的管理水平有较大提高[2]。

在病区药房管理的检查中，存在的主要问题有：(1) 药品没有效期的标识。病区个别药品由于存放时间过长，往往会出现过期、失效等质量问题。(2) 需避光储存的药物未做避光措施。问题主要集中在心痛定、硝酸甘油、维生素K等药品未做避光保存，一般是由于护士不知道这些药物要避光保存和护士的疏忽大意。(3) 少部分病区冷藏储存不合格。部分病区的冰箱里面的温度计显示超过10℃，使得药品“冷处”保存得不到保证。

对此，临床药师提供了相应的一些建议并取得了一定成效。(1)建议病区按照有效期的远近，将药品分门别类的放置，效期近的药品放在易取用处，同时在提示栏用醒目的标记注明需要先行使用的近效期品种[3]，并且领取和管理药品的护士要定期清点检查药品，防止积压和过期。在2009年我院检查病区中，有效期无标识占7例，过期药品2例，而病区采用这个建议后，到2012年，有效期无标识的问题只有1例，而且不存在过期药品，因此，效期的明确使患者用药更加安全。(2)临床药师建议要求避光的药品标签上加上警示牌，严格采取避光措施。2009年，检查病区中未做避光措施的有12例，而通过临床药师与病区护士的沟通，到2012年，未做避光措施的只有1例，说明病区采用建议后，病区药房避光药品的管理有很大程度的改善。(3) 检查过程中，临床药师建议护理人员在排班的时候安排专人每天两次登记冰箱温度，发现温度不合规定立即采取措施。并且提醒病区护士开启的胰岛素不需要放置于冰箱。经过每年的检查与提醒，至2012年，病区药品已不存在冷藏储存不当，保证了药品的安全性和有效性。

由此可见，通过临床药师每年的临床用药质量检查，药品储存的问题大大减少，由2009年的10.29%减少到2012年的0.74%。2012年只检查出两例药品管理的问题，但是并不存在变质药品、过期药品、药品摆放混乱和储存不当等问题，体现了临床药师干预在病区药房管理中显著的促进作用。

3.2 围手术期预防用抗菌药物使用问题分析 根据卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合发布《抗菌药物临床应用指导原则》[4]，我院已经开始对抗菌药物全面实施监管。有文献指出，临床药师协同行政干预可明显提高抗菌药物的临床合理应用[5]。在抗菌药物使用检查中，出现的问题不多，主要集中在围手术期预防用抗菌药物(53.49%)，其中包括预防用药时机不合理(18.02%)，预防用药疗程不合理(6.40%)，预防用药选择不合理(29.07%)。

表3 麻精药品管理存在问题Tab3 Problems in management of anesthetic medicines

从表2中可以看出，临床药师根据抗菌药物的药效学和药动学特点建议临床医生选用围手术期预防用抗菌药物后，预防性使用抗菌药物的问题明显减少，从2009年的36例减少到2012年的3例，其中预防用药时机不合理问题，预防用药疗程不合理问题和预防用药选择不合理问题分别由2009年的12例，4例，20例减少到2012年的1例，说明围手术期预防用药时机不合理和预防用药选择不合理等问题大大减少，临床药师在围手术期预防用药的改善工作中取得了一定的成效。

3.3 抗菌药物临床应用管理问题分析 抗菌药物临床应用问题最突出的是分级管理不合理，存在许多医生越权或者缺少相应的会诊意见使用抗菌药物的现象。另外一个问题是，部分医生未在病程记录中记录抗菌药物的使用。这是由于临床科室不重视和不了解抗菌药物的分级管理造成的。

由表2可见，越级使用问题由2009年的20例减少到2012年的0例，病程未记录问题由2009年的6例减少到2012年的3例，说明通过临床药师的干预，抗菌药物的越级使用和病程未记录的问题基本不再出现，不断促进医院严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》[4]。抗菌药物分级管理干预可以减少抗菌药物的滥用。有调查显示[6]，住院患者抗菌药物使用率、人均抗菌药物费用、人均使用频次以及二线、三线药物的使用比例均较干预前有明显减少，取得一定效果。

3.4 麻醉、精神药品出现的问题分析 麻醉药品和精神药品出现的问题主要是由于部分病区对这些药品的管理不够重视，检查中发现主要问题为部分科室使用麻醉及第一类精神药品后，没有及时登记，或者马虎登记，以致登记本与实际数量不相符。

临床药师组织各个病区分管人员进行集中学习，熟悉麻醉、精神药品相关法律法规后，检查中麻精药品的管理问题从11.03%减少到0.74%，其中处方丢失和账物不符问题在2012年已不存在(表3)。由此可见，临床药师的参与促进了医院麻精药品的规范使用和管理。

4 结论

临床科室在用药管理、使用和保存方面仍存在着一些问题，临床药师参与医疗质量检查和干预可有效减少这些问题。参加医疗质量检查成为展现临床药师专业技术和存在价值的手段之一，临床药师从药学的角度及时提出了自己的见解和建议，体现了临床药师在促进医院合理用药方面的作用。临床科室在用药管理、使用和保存方面仍存在着一些问题，临床药师参与医疗质量检查和干预可有效减少这些问题。药师协同病房建立药品质控网络，不但能提高病区药品质量，还能减少临床用药差错[7,8]。

[1]胡颖.关于合理选择医疗费用支付方式的分析与思考[J].南京医科大学学报, 2008, 31(2): 128-131.

[2]李林, 张晓芬, 徐秀华, 等.临床药师参与病房药柜管理的方法与实践[J].中国药业, 2011, 20(22): 72-73.

[3]杨世亭, 程晟, 杨莉,等.病区药品管理情况调查分析[J].中国药事,2009,23(12):1236-1237

[4]卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[5]谭丽蓉,王芳,梁少芳,等.临床药师协同行政干预促进抗菌药物的合理应用[J].今日药学,2013,23(8):522-524.

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[7]杨冬梅,刘俊, 安益国,等.运用PDCA循环干预病区药品管理[J].中国药学,2013,48(11):941-943.

[8]史勇.临床用药差错归因分析及药师的干预效果评价[J].中国药房,2012,23(22):2093-2094.