急性ST段抬高型心肌梗死患者早期再灌注现状分析

程劲松　王胜煌　吴彩云

[关键词] 心肌梗死；溶栓治疗；介入治疗

中图分类号：R5422+2 文献标识码：B 文章编号：1009_816X（2014）02_0169_03

doi：103969/jissn1009_816x20140234 早期再灌注治疗是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最重要的治疗措施。再灌注治疗的获益与其启动时间密切相关。2010年中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[1]推荐就诊到球囊扩张时间（door_to_baloon time，D2B time）应小于90分钟，静脉溶栓时间应小于30分钟。我国STEMI早期再灌注治疗率、治疗有效率均较低[2]。近年来，随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的普及和静脉溶栓的进一步推广，STEMI早期再灌注的疗效有了一定进步。本文回顾分析647例STEMI患者临床资料，对我中心早期再灌注治疗质量作出评价。

1 资料与方法

11 一般资料：本中心2007年1月1日至2011年12月31日收治的诊断为STEMI的患者647例，年龄23～100（648±140）岁，男516例，女131例。其中广泛前壁心肌梗死71例，前壁心肌梗死257例，前间壁心肌梗死31例，前侧壁心肌梗死2例，高侧壁心肌梗死5例，下壁心肌梗死207例，下后壁心肌梗死33例，下壁+右室心肌梗死41例。合并高血压病362例，糖尿病121例，高脂血症126例，吸烟者311例。STEMI诊断标准参考2007年全球急性心肌梗死统一定义[3]：（1）心肌损伤标志物升高：肌钙蛋白I异常；（2）持续时间大于20min的缺血性胸痛；（3）心电图新出现的ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞。同时符合以上3条标准，可诊断为STEMI。

12 方法：收集全部STEMI患者住院病历，记录以下资料：姓名、性别、年龄、诊断、合并症（包括糖尿病、高血压病及高脂血症等）、吸烟史、再灌注治疗情况（静脉溶栓、直接PCI或溶栓后PCI）、发病到入院就诊时间、D2B time、就诊到开始静脉溶栓时间、是否合并心力衰竭、低血压或心源性休克等情况进行统计学分析。

13 统计学处理：采用SPSS 170软件包行统计学分析。计量资料若符合正态分布，采用（x -±s）表示，非正态分布采用中位数表示。

2 结果

21 患者就诊时间段分布：647例患者中有404例在发病12小时内到达我院，达624%；入院时间不符合正态分布，中位时间为5小时。其中3小时内到达医院的有124例，仅占192%。其余243例患者在发病12小时后到达我院，占376%。

22 早期就诊患者接受再灌注治疗分析：262例患者行直接PCI治疗，占早期就诊患者649%；其D2B time呈非正态分布，中位时间为90分钟，最短时间为30分钟，最长时间为9小时，≤90分钟患者占603%。20例患者接受了单纯静脉溶栓治疗，占早期就诊患者50%。其中我中心予静脉溶栓16例，从发病到开始溶栓时间为（50±18）小时，患者发病后到达我院时间为（41±21）小时，从接诊到开始溶栓时间为（714±757）分钟；4例患者在外院溶栓。2例患者在外院溶栓后转入我院，在起病12小时内又接受了PCI治疗（04%）。

23 早期就诊患者未行再灌注治疗原因分析：120例早期就诊患者未行早期再灌注治疗。32例患者入院时因症状缓解，未接受早期再灌注治疗，后接受了择期PCI。88例患者因经济条件、高龄、治疗意愿等原因，未行再灌注治疗。其中49例行选择性冠状动脉造影术，因未发现严重冠状动脉狭窄、病变血管细小或有较多合并症未行介入治疗。余39例未行选择性冠状动脉造影术。

3 讨论

STEMI是发达国家乃至世界范围内发病率高、致死率高的主要疾病之一。心血管医生近年来致力于缩短STEMI早期再灌注治疗时间研究，研究发现，缩短早期再灌注治疗时间可增加冠状动脉血流再通率，提高左室射血分数，改善心肌梗死患者PCI术后3年生存率[4]。美国一些医院D2B time在近5年来已大幅下降，D2B时间小于90分钟患者比例明显提高[5]。国内近年来报道的一些回顾性调查及注册研究则显示，我国STEMI患者接受早期再灌注治疗比例、D2B time达标率距指南要求仍相差甚远，发达城市如北京也不例外[6，7]。而作为浙东沿海经济强市的宁波，至今尚无类似研究。

从研究结果看，我中心STEMI诊治有以下特点：首先是早期就诊患者比例偏低；其次是12小时内就诊患者接受直接PCI治疗率较高；以及静脉溶栓比例较低。我中心647例患者中仅有404例在发病12小时以内到我院就医，所占比例为624%，远低于2006年我国部分医院注册调查的数据（发病12小时内就诊率达803%）[6]。患者就诊延迟主要原因是转诊延误，我院是区域性心脏中心，有相当比例的患者是从二级医院或二级以下医院转诊而来，而这些转运患者绝大部分未行早期再灌注治疗，转诊到我院后错失早期再灌注时机。而2012年最新ESC指南推荐[8]，若预计转诊延误时间超过120分钟，对就诊较早（起病2～3小时内就诊）有静脉溶栓指征的患者首先进行静脉溶栓治疗，然后再转诊到有急诊PCI条件的心脏中心，在发病3～24小时内行PCI，即所谓的药物介入策略，对提高早期再灌注率、改善患者预后有积极意义。指南提示我们需要进一步加强对二级医院心内科医师急性心肌梗死早期优化再灌注治疗策略的培训，以增加患者接受早期再灌注治疗的机会。我中心12小时内就诊患者接受早期再灌注治疗率为703%，再灌注治疗率与2005年我国多省市急性冠脉综合症临床研究协作组公布的参与GRACE研究的三甲医院数据（684%）[2]相近。而我院12小时内就诊患者接受直接PCI治疗率较高，12小时内直接PCI治疗率明显高于2006年我国部分医院注册调查数据（649% vs29%）[6]，这一方面与宁波地区经济和社会发展水平较高有关，另一方面也反映了近年来我中心急诊PCI发展的速度和水平。我院3小时内就诊符合静脉溶栓患者比例接近20%，而实际溶栓比例低于6%。提示部分医师应转变观念，对在发病后3小时内就诊的患者，若预计不能在就诊90分钟内完成PCI，应尽早予以溶栓治疗。endprint

在治疗效率方面，我中心STEMI患者D2B time中位数为90分钟，从就诊到溶栓平均时间为（714±757）分钟，距指南要求的D2B time<90分钟、就诊30分钟内开始静脉溶栓的目标还有差距，尤其是开始静脉溶栓的时间较指南要求差距较大。需进一步优化STEMI治疗流程，改善STEMI患者预后。

参考文献

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[2]中国急性冠状动脉综合征多中心临床研究协作组.中国多省市急性冠状动脉综合征住院患者治疗现状与指南差距分析[J].中华心血管病杂志，2005，33（9）：789-792.

[3]Thygesen K， Alpert JS， White HD. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol，2007，50（22）：2173-2195.

[4]Maeng M， Nielsen PH， Busk M，et al. Time to treatment and three_year mortality after primary percutaneous coronary intervention for ST_segment elevation myocardial infarction_a DANish Trial in Acute Myocardial Infarction_2 （DANAMI_2） substudy[J]. Am J Cardiol，2010，105（11）：1528-1534.

[5]Krumholz HM， Herrin J， Miller LE， et al. Improvements in door_to_balloon time in the United States， 2005 to 2010[J]. Circulation，2011，124：1038-1045.

[6]于丽天，朱俊，Rebecca Mister，等.我国部分医院ST段抬高急性冠脉综合征再灌注治疗登记研究[J].中华心血管病杂志，2006，34（7）：593-597.

[7]Zhang SY， Hu DY， Sun YH， et al. Current management of patients with ST elevation myocardial infarction in Metropolitan Beijing， China[J]. Clin Invest Med，2008，31（4）：E189-197.

[8]ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST_segment elevation： The Task Force on the management of ST_segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology （ESC）[J]. Eur Heart J，2012，33（20）：2569-2619.endprint