丙泊酚、依托咪酯复合咪达唑仑、芬太尼用于无痛人工流产术的临床研究

于小津,吴秀英

丙泊酚、依托咪酯复合咪达唑仑、芬太尼用于无痛人工流产术的临床研究

于小津,吴秀英*

目的 比较丙泊酚、依托咪酯复合芬太尼、咪达唑仑用于无痛人工流产术的麻醉效果及不良反应，探讨安全、舒适的人工流产术麻醉方案。方法 选择自愿行无痛人工流产术的女性160例(孕周6～10周)，随机分为4组(n=40)：丙泊酚复合芬太尼及咪达唑仑组(PMF)、丙泊酚复合芬太尼组(PF)、依托咪酯复合芬太尼及咪达唑仑组(EMF)及依托咪酯复合芬太尼组(EF)。PMF组和EMF组于麻醉前2 min静脉注射咪达唑仑0.02 mg/kg，PF组与EF组则静脉注射生理盐水1 mL作为对照；2 min后各组均静脉推注芬太尼1 μg/kg，注射完毕2 min后，P组静脉注射丙泊酚2 mg/kg，E组静脉注射依托咪酯0.2 mg/kg。记录各组入室(T1)、预给后(T2)、诱导期(T3)、追加期(T4)、结束时(T5)、苏醒时(T6)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)。并记录诱导至第1次追加时间(t1)、末次给药至睁眼时间(t2)、末次给药至应答时间(t3)、末次给药至自行走动时间(t4)、手术时间(ST)、术毕至睁眼时间(SZ);丙泊酚和依托咪酯计算总量(SUM)，丙泊酚和依托咪酯经体重、手术时间校正后的总量(SWM)及不良反应。结果 (1) 用药量:EMF组SUM、SWM小于EF组(P<0.05或0.01)；PMF组SUM、SWM小于PF组(P<0.05或<0.01)。(2) 麻醉恢复时间:PMF组t2、t3大于PF组(P<0.01)、EMF组(P<0.01或0.05)；PMF组SZ大于EMF组(P<0.01)。(3) MAP：PMF、PF、EMF、EF组T3期MAP小于T1期、T4期(P<0.01)；PMF、PF、EMF、EF组T5期MAP小于T4期(P<0.01)。EF组T4期MAP高于T1期(P<0.05)，PMF、PF组T6期MAP小于T1期(P<0.05或0.01)。PF、PMF、EMF组T3期MAP小于EF组(P<0.05或0.01)。(4)HR：PMF、PF、EMF、EF组T3期HR小于T1期(P<0.01)、T4期(P<0.01)。PMF、PF、EMF组T6期HR高于T3期(P<0.05)。(5)SpO2：PMF、PF、EF组T3期SpO2小于T1期(P<0.01)。EMF、EF组T3期SpO2均大于PMF、PF组(P<0.05或0.01)；PMF、PF组T5期SpO2小于EF组(P<0.01)。丙泊酚组注射痛发生率显著高于依托咪酯；依托咪酯组术中肌颤、术后恶心呕吐的发生率显著高于丙泊酚组，复合咪达唑仑可降低依托咪酯组上述两种不良反应的发生率。结论 无痛人工流产术期间，丙泊酚对呼吸、循环系统的抑制作用明显，以诱导期最为突出，而依托咪酯在麻醉期间对呼吸、循环系统的影响较小。丙泊酚复合芬太尼、依托咪酯复合芬太尼及咪达唑仑是适于人工流产术的舒适、安全的麻醉方案。

无痛人工流产术;依托咪酯;丙泊酚;咪达唑仑;不良反应

0 引言

人工流产术作为女性最常见的门诊手术之一，全世界每年有近四千五百万人次接受此类手术。由于术中扩张宫颈及吸刮宫腔时疼痛明显，加之女性独特的心理和社会特点亦会影响其对疼痛的感知，故常引起孕妇不适甚至难以配合手术完成，且人工流产综合征的发生率也较高。随着人们对手术舒适性的需求不断提高，加之近年来关于短效镇静催眠药、镇痛药的研究不断进展，静脉全身麻醉下的无痛人工流产术越来越受到重视。但由于静脉麻醉药品的呼吸、循环抑制、术后不良反应发生率较高，故探讨并采用相对安全、舒适的无痛人工流产术麻醉方法则尤为重要。本研究通过比较丙泊酚、依托咪酯复合芬太尼、咪达唑仑用于无痛人工流产术的麻醉效果及不良反应的差异，以探讨相对安全、舒适的人工流产术麻醉方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取自愿于静脉全身麻醉下行无痛人工流产术终止妊娠的女性160例，孕期6～10周，ASA Ⅰ～Ⅱ级。术前心电图及血常规检查正常，近2周无发热、上呼吸道感染病史，既往无严重心血管系统和神经系统疾病病史。所有入选孕妇随机分为丙泊酚(P)组、依托咪酯(E)组，每组80例；其中P组随机分为丙泊酚复合咪达唑仑、芬太尼组(PMF)，丙泊酚复合芬太尼组(PF)2个亚组，每组40例；E组随机分为依托咪酯复合咪达唑仑、芬太尼组(EMF)，依托咪酯复合芬太尼组(EF)2个亚组，每组40例。PMF、EMF、PF、EF四组之间在年龄、身高、体重及手术时间上均无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法 所有入选孕妇术前禁食水6 h以上。入室后监测BP、HR和SpO2，鼻导管吸氧2 L/min。PMF组和EMF组静脉注射咪达唑仑0.02 mg/kg，PF组和EF组静脉注射生理盐水1 mL以作对照；2 min后各组均静脉推注芬太尼1 μg/kg，注射完毕2 min后，P组静脉注射丙泊酚2 mg/kg，E组静脉注射依托咪酯0.2 mg/kg，且均于1 min内注完。若术中出现体动，P组追加丙泊酚20～40 mg/次，E组追加依托咪酯2～4 mg/次。当血压波动低于入室基础值30%或收缩压低于80 mmHg时，则静脉注射麻黄碱15 mg；当心率<50次/min时，则静脉注射阿托品0.25 mg。当血氧饱和度<95%或呼吸暂停时，则托下颌或面罩加压给氧。

1.3 观察指标 记录各组入室(T1)、预给后(T2)、诱导期(T3)、追加期(T4)、结束时(T5)、苏醒时(T6)的BP、HR和SpO2。并记录诱导至第1次追加时间(t1)、末次给药至睁眼时间(t2)、末次给药至应答时间(t3)、末次给药至自行走动时间(t4)、手术时间(ST)、术毕至睁眼时间(SZ)；丙泊酚及依托咪酯计算用量(SUM)、丙泊酚及依托咪酯经体重、手术时间校正后用量(SWM)；注射痛、术中肌颤、术后恶心呕吐的发生情况。

2 结果

2.1 用药量 EMF组SUM、SWM为[(15.78±4.21) mg,(0.040 ±0.012) mg/(min·kg)]，小于EF组[(18.93±4.82) mg,(0.053±0.016) mg/(min·kg)；P<0.05或<0.01]；PMF组SUM、SWM为[(149.50±30.01) mg，(0.36±0.84) mg/(min·kg)]，小于PF组[(175.63±28.00) mg，(0.43±0.13) mg/(min·kg)；P<0.05或<0.01]。

2.2 麻醉苏醒情况 PMF组t2、t3较PF组延长(P<0.01)；PMF组 t2、t3及SZ较EMF组延长(P<0.01，P<0.05)，见表1。

表1 患者追加及苏醒时间

注：与PMF组比较，*P<0.05,**P<0.01

2.3 生命体征 (1) 平均动脉压(MAP)：组内比较，PMF、PF、EMF、EF组T3期MAP小于T1期、T4期(P<0.01)；PMF、PF、EMF、EF组T5期MAP小于T4期(P<0.01)。EF组T4期MAP高于T1期(P<0.05)，PMF、PF组T6期MAP小于T1期(P<0.05或0.01)。各组MAP随时间变化规律见图1。组间比较，PF、PMF、EMF组T3期MAP小于EF组(P<0.05或0.01)。见表2。(2)心率(HR)：组内比较，PMF、PF、EMF、EF组T3期HR小于T1期(P<0.01)、T4期(P<0.01)。PMF、PF、EMF组T6期HR高于T3期(P<0.05)。各组HR随时间变化规律见图2。组间比较均无统计学差异。见表2。(3) 血氧饱和度(SpO2)：组内比较，PMF、PF、EF组T3期SpO2小于T1期(P<0.01)。各组SpO2随时间变化规律见图3。组间比较，EMF、EF组T3期SpO2均大于PMF、PF组(P<0.05或0.01)；PMF、PF组T5期SpO2小于EF组(P<0.01)。见表2。

2.4 不良反应 PMF组、PF组注射痛明显多于EMF组、EF组(P<0.01)，EMF组、EF组肌阵挛明显多于PMF组、PF组(P<0.01)，且EMF组肌阵挛较EF组轻(P<0.05)。PMF组恶心呕吐较EMF组、EF组明显减轻(P<0.01)；PF组恶心呕吐较EMF组、EF组明显减轻(P<0.01)；且EMF组恶心呕吐较EF组减轻(P<0.05)。见表3。

表2 患者血流动力学变化及血氧饱和度变化情况

注：与EF比较，*P<0.05,**P<0.01；与EMF比较，□P<0.05，□□P<0.01；与T1期比较，▲P<0.05，▲▲P<0.01；与T3期比较，△P<0.05，△△P<0.01

表3 患者不良反应发生情况(n=40)

图1 MAP随时间变化规律注：与T1期比较，▲▲P<0.01,▲P<0.05；与T3期比较，△△P<0.01

图2 HR随时间变化规律注：与T1期比较，▲▲P<0.01；与T3期比较，△△P<0.01,△P<0.05

图3 SpO2随时间变化规律注：与T1期比较，▲▲P<0.01；与T3期比较，△△P<0.01

3 讨论

丙泊酚是一种短效、非巴比妥类静脉麻醉药，其确切作用机制目前暂不清楚，但有证据显示，丙泊酚主要作用于海马的γ-氨基丁酸A受体(GABAA)，与β亚基结合，增强γ-氨基丁酸(GABA)诱导的氯电流，抑制海马和前额叶皮质释放乙酰胆碱，从而产生催眠作用[1-3]。丙泊酚催眠作用起效迅速，且催眠作用时间呈剂量依赖性[4-5]，其清除率极高，即使长时间输注仍可迅速苏醒，适于短小手术麻醉。依托咪酯是咪唑的衍生物，与丙泊酚同属于短效、非巴比妥类静脉麻醉药。其作用机制尚不清楚，一般来说与丙泊酚基本类似[6]。此药起效迅速，单次诱导剂量与作用时间呈直线相关，引起意识消失的半数有效剂量(ED50)为0.11 mg/kg[7]。依托咪酯在肝脏清除率较高，无药物蓄积作用，多次给药或输注后仍可迅速苏醒。本研究观察丙泊酚和依托咪酯的苏醒时间发现，丙泊酚复合芬太尼组与依托咪酯复合芬太尼组在各观察时间上均无统计学差异，均可迅速苏醒，这与此两种药物均具有清除率高、无蓄积作用的特点有关。

诱导剂量的丙泊酚即可引起呼吸暂停，发生率和持续时间取决于剂量、注射速度及合并用药[10]。与丙泊酚不同的是，依托咪酯具有呼吸抑制小的特点。本研究观察患者血氧饱和度的变化发现，无论是否与咪达唑仑合用，丙泊酚诱导期的血氧饱和度均明显低于依托咪酯。分析原因在于丙泊酚呼吸抑制作用较依托咪酯明显，且合用阿片类药物可增加呼吸抑制的发生率[10]，故表现为丙泊酚诱导期血氧饱和度明显下降。本研究对各组组内血氧饱和度变化规律的观察发现，诱导期最容易发生呼吸抑制，而依托咪酯复合咪达唑仑、芬太尼组在四组中血氧饱和度变化最小，分析原因认为，此同样与依托咪酯呼吸抑制作用小、其合用少量咪达唑仑对呼吸功能不产生明显影响有关。本研究观察合用咪达唑仑对丙泊酚、依托咪酯血氧饱和度的影响发现，依托咪酯、芬太尼合用并未因再复合使用咪达唑仑而导致明显的血氧饱和度变化，虽然咪达唑仑同样具有呼吸抑制作用，但其程度与剂量相关[11]，本研究预注射咪达唑仑用量小，仅为1/5 ED50，其呼吸抑制作用可能尚未表现。

丙泊酚可产生较明显的循环抑制，最显著体现在诱导期平均动脉压的降低[12]。而依托咪酯具有血流动力学平稳[13]的特点，依托咪酯的血流动力学稳定性与其不影响交感神经系统和压力感受器功能有一定关系[14]。本研究中各组诱导期平均动脉压均较入室下降,追加期均较诱导期升高，仅依托咪酯复合芬太尼组(EF组)追加期高于入室，其余无明显差异。认为依托咪酯对循环抑制轻，在无咪达唑仑复合使用的情况下，直接反映了追加期因药物代谢引起的麻醉减浅、刺激相对强烈所致的平均动脉压增高，表现为追加期平均动脉压升高明显且高于入室；而丙泊酚则由于循环抑制明显，降低的平均动脉压抵消了部分因麻醉减浅而导致的平均动脉压升高，故仅表现为追加期平均动脉压较诱导期有所升高，但与入室差异无统计学意义。不合用咪达唑仑时，丙泊酚的诱导期平均动脉压较依托咪酯低。认为这同样与丙泊酚循环抑制明显、依托咪酯血流动力学平稳的特点有关。

本研究中各组诱导期心率均较入室下降，追加期均较诱导期升高，但与入室差异无统计学意义。除依托咪酯复合芬太尼组(EF组)外，其余各组苏醒期心率均较诱导期上升。与平均动脉压变化综合分析，对于诱导期血压下降明显的丙泊酚组而言，在诱导期血压明显下降的同时，心率并未升高反而随之下降，其原因可能是由于丙泊酚重置或抑制压力感受器反射，从而减弱了机体对低血压的心动过速反应[15]。与此同时，由于丙泊酚的循环抑制作用明显，在苏醒期血压仍处于较低水平，为维持有效的心排出量，故表现为代偿性心率增快。

丙泊酚和依托咪酯在静脉注射时均可引起注射痛，并偶尔可引起注射静脉血栓性静脉炎。但由于近年依托咪酯的新剂型—脂质乳剂的使用，已大大减少了其注射痛的发生率[16]。本研究中丙泊酚引起注射痛明显多于依托咪酯，且预注射咪达唑仑并不影响丙泊酚及依托咪酯注射痛的发生情况。

目前，越来越多的证据表明，丙泊酚亦具有止吐作用，但机制暂不明，可能由于丙泊酚具有广泛的中枢神经抑制作用或其可直接抑制催吐化学感受区、迷走神经核或其他未知呕吐中枢，或可减少与镇吐有关的兴奋性氨基酸的释放。而依托咪酯术后恶心呕吐的发生率则较高，为30%～40%。本研究中，丙泊酚组较依托咪酯组发生恶心呕吐的情况明显减轻，且预注射咪达唑仑可减轻使用依托咪酯时发生的恶心呕吐。这可能与咪达唑仑与依托咪酯合用产生协同作用从而加强镇静效果，减少由于情绪波动及手术刺激应激所产生的恶心呕吐。

总之，无痛人工流产术期间，丙泊酚对呼吸、循环系统的抑制作用明显，以诱导期最为突出，而依托咪酯麻醉期间对呼吸、循环系统的影响较小。丙泊酚组注射痛发生率显著高于依托咪酯组；依托咪酯组术中肌阵挛、术后恶心呕吐的发生率显著高于丙泊酚组，复合咪达唑仑可降低依托咪酯上述两种不良反应的发生率。丙泊酚复合芬太尼、依托咪酯复合芬太尼及咪达唑仑是适于人工流产术的舒适、安全的麻醉方案。

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Clinical effect of propofol,etomidate combined with midazolam,fentanyl on painless induced abortion

YU Xiao-jin,WU Xiu-ying*

(Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004,China)

Objective To compare the anesthetic effect and the adverse reactions of propofol and etomidate,which were combined with fentanyl or midazolam,to instruct the safe and comfortable induced abortion anaesthesia program.Methods 160 ASA Ⅰ or Ⅱ patients undergoing painless induced abortion were randomly divided into four groups(n=40):Group PF,PMF,EF and EMF.Group PMF and EMF

midazolam at 0.02 mg/kg,then Group PF and EF received normal saline 1 mL as placebo.After two minutes,all of them received fentanyl 1 μg/kg.Two minutes after being injected fentanyl,Group PF and PMF received propofol at 2 mg/kg,Group EF and EMF received etomidate at 0.2 mg/kg.When the body movements appeared in the operation,Group PF and PMF were injected propofol 20～40 mg per time,Group EF and EMF were injected etomidate 2～4 mg per time.MAP,HR and SpO2were recorded at 6 time points,which were before anesthesia(T1),after the injection of midazolam or placebo(T2),after the injection of propofol or etomidate(T3),after the additional injection of propofol or etomidate(T4),when the operation being finished(T5),when the patients recovered(T6).Recovery time was recorded,which was stated as follows:the time from induction to the first additional injection(t1),the time from the last injection to the moment patients could open eyes (t2),the time from the last injection to the moment patients could answer (t3),the time from the last injection to the moment patients could walk by themselves (t4),the time from operation finished to the moment patients could open eyes (SZ),the operation time (ST).The calculating dosage of propofol or etomidate(SUM),the dosage of propofol or etomidate after the correction of operation time and weight (SWM),adverse reactions were all recorded.Results SUM and SWM of Group EM were lower than those of Group EF(P<0.05 or 0.01)；SUM and SWM of Group PMF were lower than those of Group P (P<0.05 or 0.01).The t2 and t3 of Group PMF were longer than those of Group PF(P<0.01 or 0.05),and Group EMF(P<0.01 or 0.05);The SZ of Group PMF were longer than that of Group EMF (P<0.01).MAP of Group PMF、PF、EMF and EF at T3 were lower than those of T1 and T4 (P<0.01)；MAP of Group PMF、PF、EMF and EF at T5 were lower than those of T4 (P<0.01).MAP of Group EF at T4 was higher than those of T1 (P<0.05),MAP of Group PMF and PF at T6 were lower than those of T1 (P<0.05 or <0.01).MAP of Group PF、PMF and EMF at T3 were lower than that of Group EF(P<0.01 or <0.05).HR of Group PMF、PF、EMF、EF at T3 were lower than those of T1 and T4 (P<0.01).HR of Group PMF、PF、EMF at T6 were higher than those of T3 (P<0.05).SpO2of Group PMF、PF、EF at T3 were lower than those of T1(P<0.01).SpO2of Group EMF and EF at T3 were higher than that of Group PMF and PF(P<0.05 or <0.01);SpO2of Group PMF and PF at T5 were lower than Group EF(P<0.01).The pain of injection was higher by using propofol than using etomidate.Although etomidate would cause myoclonus and nausea & vomit after operation,combined with midazolam would reduce them.Conclusion During the painless induced abortion,the inhibition of the respiratory and circulatory system of propofol is obvious,especially in the induction process.However,it is much less by using etomidate.The anaesthesia programs which constituted by propofol and fentanyl,or etomidate,fentanyl and midazolam are all comfortable and safe.

Painless artificial abortion;Etomidate;Propofol;Midazolam;Side effects

2013-07-12

中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004

*通信作者