活动平板运动试验诱发间歇性完全性左束支阻滞1例

卫 萍,李 莉, 树俊莲

活动平板运动试验诱发间歇性完全性左束支阻滞1例

卫 萍1,李 莉1, 树俊莲2

活动平板运动试验；完全性左束支阻滞；Bruce运动方案；心肌耗氧量

活动平板运动试验通过逐级增加运动量，可诱发心肌缺血、心律失常，发现潜在的心脏疾患，临床较为少见。2014-02-16我科收治活动平板运动试验诱发间歇性完全性左束支阻滞1例。

1 病例报告

患者，女，50岁。主因活动后胸闷、疼痛不适1年，加重2 d来我院就诊。于1年前无明显诱因出现活动后胸闷、疼痛不适。无放射痛，无恶心呕吐、反酸烧心，无头痛头晕，无四肢麻木，10 min左右疼痛自行缓解。此后，患者上述症状经常在活动时发作，均可自行缓解，因不影响日常生活，未做检查治疗。1个月前患者在河南省商水县医院行CTA检查，提示冠脉狭窄。给予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷等药物治疗。现加重2 d入院，门诊以“冠心病，心绞痛”收入院。入院查体：血压120/80 mmHg，心率64次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心脏超声:EF值69%，二尖瓣轻度反流，主动脉瓣微量反流。胸部X线正位片：心肺膈未见异常。24 h动态心电图报告示：窦性心律，房性早搏9个/24 h，偶见房早未下传；室性早搏6个/24 h，其中成对室性早搏1对/24 h；行活动平板运动试验，运动前血压145/93 mmHg，心率87次/min。心电图示：窦性心律，Ⅴ3导联T波低平。采用Bruce运动方案，运动至3 min 23 s，血压158/75 mmHg，心率106次/min，未达到目标心率(143次/ min)，心电示波出现完全性左束支阻滞(图1)，即终止试验。运动停止2 min 20 s，心率75次/ min，至完全性左束支阻滞消失持续3 min 41 s。此过程患者诉心前区不适。后行冠脉造影示：前降支中段见轻度粥样硬化。

给予患者抗血小板聚集、降心率、降脂、营养心肌等药物治疗。(1)抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片0.1 g口服， 1次/d；硫酸氢氯吡格雷片75 mg口服， 1次/d。(2)降心率改善心室重构：倍他乐克片25 mg口服，1次/d。(3)降血脂：阿托伐他汀钙片20 mg 口服， 1次/晚。1周后患者病情平稳，予以出院。

图1 活动平板运动试验诱发间歇性完全性 左束支阻滞心电图

2 讨 论

运动中出现束支传导阻滞，不能据此判断为平板运动试验阳性，其意义应结合临床综合分析。心率快时出现的束支阻滞又叫做3相束支阻滞，其产生原因是因束支纤维的不应期因病理关系已有一定程度延长，即其动作电位时限增宽了，心率加快至某一临界周期时，后面的激动抵达束支时，束支尚未从前一次激动完全恢复，处于3相，膜电位低，不能传导或传导缓慢而发生阻滞，以右束支阻滞较为多见。文献[1]报道，正常的浦肯野纤维的最长不应期为400 ms，心动周期超过400 ms(即心率低于150次/min)出现束支阻滞的，应认为系非生理性。本例患者运动至3 min 23 s，心率达到106次/ min，即出现完全性左束支阻滞，并诉心前区不适。临床上完全性左束支阻滞远较完全性右束支少见[2]，间歇性完全性左束支阻滞更为少见。间歇性完全性左束支阻滞患者大多数有器质性心脏病，尤其是高血压、冠心病、糖尿病及扩张型心肌病[3-5]。因左束支的主干很短，两组纤维从希氏束一经分出后即在左侧室间隔内膜下呈扇面形展开，到达左心室各部内膜下分为浦肯野纤维，所以左束支发生阻滞常提示受损范围较广。故一旦发生完全性左束支阻滞，则多提示有器质性心脏病。当左束支的不应期延长，传导速度明显慢于右束支时，便可出现左束支阻滞。左束支阻滞的发生不一定是左束支传导系统完全断裂，可因暂时的心肌缺血或炎性反应、水肿使传导纤维不应期延长，或传导速度减慢，从而发生间歇性左束支阻滞。

有研究发现,间歇性左束支阻滞与急性冠脉综合征患者前降支慢血流有关[6]，在运动负荷下心肌耗氧量增加，心肌对血液的需求增加，心肌供求之间的矛盾加深，因暂时的心肌供血不足造成左束支不应期延长或传导速度减慢。本例冠脉造影检查虽然无特殊异常，但是运动过程中出现一过性心前区不适，心电示波可见间歇性完全性左束支阻滞，故不排除存在心脏微小血管病变所致的心肌缺血。对于此类患者要高度重视，密切随访心电图及心功能情况，嘱合理安排日常生活，避免剧烈运动、情绪激动、劳累、感冒，注意低盐低脂饮食。规律服用抗血小板聚集、降心率、改善心室重构、降脂、营养心肌等药物，防止发展为永久性完全性左束支阻滞。

[1] 陈 新,黄 宛.临床心电图学[M]. 6版.北京：人民卫生出版社，2009：435.

[2] 刘洪艳，苏亚芬，曲秀芬，等.间歇性完全性左束支阻滞13例分析[J].临床心电学杂志，2012，21(5)：353-354.

[3] Acikel S, Bozkaya O A, Akdemir R. The relationship between intermittent left bundle-branch block and slow coronary flow in a patient presenting with acute coronary syndrome[J]. Blood Coagul Fibrinolysis,2010,21:595-597.

[4] Maury P, Duparc A, He brard A,etal. Reverse left septal activation during intermittent left bundle-branch block: indirect proof for concealed retrograde left bundle-branch activation[J].J Electrocardiol, 2009,42:671-673.

[5] Arias M A, Sanchez A M, Lopez J M. Repetitive intermittent left bundle branch block[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2006,29:1306-1309.

[6] Pizzo V R, Beer I, Cleva R,etal.Intermittent left bundle branch block (LBBB) as a clinical manifestation of myocardial contusion after blunt chest trauma[J]. Emerg Med J, 2005,22:300-301.

(2014-04-26收稿 2014-06-19修回)

(责任编辑 郭 青)

卫 萍，本科学历，主管技师，E-mail:hy0880@126.com

100039北京，武警总医院：1.心内科心电图室，2.首保超声科

李 莉，E-mail:kekokele29@126.com

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