单孔法与三孔法胸腔镜肺大疱切除术疗效比较

张正旭，黄大伟，宋传健，侯延君，蔡 航，姜长滨

单孔法与三孔法胸腔镜肺大疱切除术疗效比较

张正旭，黄大伟，宋传健，侯延君，蔡 航，姜长滨

目的 比较单孔法与三孔法电视胸腔镜手术治疗肺大疱的临床疗效。方法 回顾性分析本院行肺大疱106例电视胸腔镜手术治疗情况，其中行单孔法切除术51例称单孔法组，行三孔法切除术55例称三孔法组，对两组的手术时间、切口总长度、术中出血量、术后胸管引流总量、胸管留置时间、术后住院时间、住院费用、术后疼痛程度等指标进行对比。结果 所有患者均手术成功，两组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义；单孔法组较三孔法组手术切口总长度小[(4.1±0.4)cmvs(4.9±0.5) cm]，术后胸管引流总量减少[(186±79)mlvs(219±80)ml]，胸管留置时间缩短[(2.3±1.6) dvs(2.9±1.6)d],术后疼痛程度比对照组轻，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 与传统的三孔法相比，单孔法有利于减轻疼痛、提高患者生活质量。

肺大疱；电视胸腔镜手术；单孔法

随着电视腔镜技术的高速发展，微创观念已深入人心。在为患者解除病痛的同时，尽可能地微创，以减轻医源性损伤始终是医学发展的主旋律[1]。传统“三孔法”胸腔镜应用于胸部疾病的治疗效果已达成共识[2]。近年来开展的单孔法(操作孔与观察孔为同一孔道)全胸腔镜下手术，就是在传统的“三孔法”胸腔镜基础上改进、发展的，是现代微创外科技术不断创新的标志之一，该技术目前仅有少量报道[3]。笔者自2009-10至2014-03行单孔法全胸腔镜下肺大疱切除术51例，并与同期采用传统的“三孔法”胸腔镜下肺大疱切除术55例进行了综合对比评价，证明单孔法更优，疗效更好。

1 对象与方法

1.1 对象 106例中，男64例，女42例；年龄17～68岁，平均(37.9±5.6)岁。所有患者术前均行高分辨率CT检查确诊为肺大疱。右侧肺大疱59例(其中单纯右肺上叶肺大疱38例，右肺上、中、下叶肺大疱21例)，左侧肺大疱47例(其中单纯左肺上叶肺大疱29例，左肺上、下叶肺大疱18例)。伴自发性气胸62例。所有患者均行胸腔镜下肺大疱切除术，其中行单孔法切除术51例称单孔法组，行三孔法切除术55例称三孔法组。两组手术适应证相同，年龄、性别、病程比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法 均采用双腔气管插管全身麻醉。(1)单孔法组：取腋前线与腋中线之间第7、8肋间切口放入观察镜，探查胸腔，结合术前高分辨率胸部CT确定肺大疱的位置及范围大小，将切口延长至4 cm左右，将观察镜及分离钳等器械通过单孔放入胸腔进行操作。镜下分离肺大疱与周围组织的粘连，以抓钳提起肺大疱，置入可转向内镜直线切割缝合器切除肺大疱。必要时可先退出观察镜，待置入直线切割缝合器后再置入观察镜。做常规的浸水试验，确认无漏气后，在肺的创面上喷涂生物蛋白胶。术中如见到较小的肺小疱，用可弯曲电凝钩烧灼后，以Hem-o-lock套扎。于手术切口处放置胸管，缝合切口。(2)三孔法组：于腋中线第7或第8肋间取1.5～2.0 cm切口作为胸腔镜观察孔，将操作孔分别置于腋前线第4肋间及腋后线第7肋间，切口长度均为1.5～2.0 cm。然后，同单孔法行全胸腔镜下肺大疱切除术。

1.3 疼痛评估 采用国际通用的NRS法分级。(1)无疼痛：以0表示；(2)轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰为1～3；(3)中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰为4～6；(4)重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位为7～10。术后由患者根据自己疼痛程度选择对应的数字。

1.4 观察指标 统计并比较两组的手术持续时间、切口总长度、术中出血量、术后胸管引流量、胸管留置时间、术后住院时间、住院费用、术后疼痛程度等指标。

2 结 果

2.1 并发症 两组均手术成功，观察组出现肺感染1例，心律失常1例；对照组出现轻度肺不张1例，心功能不全1例。均进行非手术治疗后痊愈，无中转开胸、出血、漏气、切口感染等并发症。术后随访3～12个月，均无复发。

2.2 手术相关指标 两组的手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义。观察组手术切口长度、术后胸管引流总量、胸管留置时间、术后住院时间、住院费用均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)；单孔法组术后疼痛程度比三孔法组轻，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01，表2)。

表1 两组胸腔镜下肺大疱切除术患者各项指标对比 ±s)

表2 两组行胸腔镜下肺大疱切除术患者术后疼痛程度比较 ±s)

3 讨 论

3.1 单孔法切除术的可行性及优势 单孔法与传统的三孔法胸腔镜肺大疱切除术相比，将操作孔与观察孔集中于腋前线与腋中线之间第7、8肋间切口，虽然手术操作发生了一些变化，但术野基本相同，操作难度未见明显增加。笔者行首例单孔法切除术用时101 min，随着手术经验的不断累积及手术器械的改进，手术时间明显缩短，目前平均用时52 min，最短33 min，与三孔法手术时间相近。本研究两组均手术成功，无中转开胸、出血、漏气、切口感染等并发症发生，术后随访3～12个月无复发。表明单孔法与三孔法具有同等的安全性。

传统的“三孔法”胸腔镜手术的副操作孔位于腋后线处，此处的胸壁肌肉厚，且层次多，操作时易出血；因切口小，易损伤神经，术后患者疼痛明显，有时还伴有感觉异常。另外，肺大疱患者以青壮年为多，切口过多、过长对其生理及心理影响较大[7,8]。而单孔法切口选在腋前线与腋中线之间第7、8肋间处，胸壁肌肉较薄、弹性好，且肋间距较宽。为了便于多种器械同时操作，切口略有所延长(约4 cm)，即使切口出血也便于止血。因切口数量及总长度均显著减少，患者术后疼痛轻微，麻醉清醒后即可下床活动，手术瘢痕减少使体表更加美观[4-6]。

3.2 单孔法切除术的难点与解决思路 单孔法操作时观察镜与其他器械互相碰撞、阻挡，在一种器械进入后，其他器械再进入则无法张开、移动。另外，各器械之间近乎平行的操作，在显露、游离和切除病变时操作角度极其有限，给手术带来不便。这些问题的症结主要在器械方面，目前还没有专门设计的成套手术器械，因而限制了该技术的发展[9-11]。为解决以上问题，笔者做了相应的改进：(1)选用可四方向转向90°的观察镜头，使观察无死角，可获得较好的视野；(2)使用特殊定制的可弯曲抓钳、分离钳、剪刀、电凝钩、可转向的内镜直线切割缝合器及特殊加长的手术器械，使手术器械从单操作孔道进入胸腔后可从多角度进入术区，使手术器械活动范围加大，大大减少了手术器械的互相碰撞、干扰，操作难度下降，效果很好。笔者体会，在结扎、切除肺大疱时，尽量牵拉病变肺组织向腔镜的相对侧操作，这样有利于创造更大的操作空间。另外，应使用质地柔软的硅胶切口保护器保护切口，以免损伤切口组织。单孔法只有一个切口，须兼顾探查、操作、放置引流管等多重功能，所以只能采用低位切口。笔者将切口选在腋前线与腋中线的第7、8肋间，术中放置胸腔闭式引流管时，尽可能地放置在切口最前部，便于胸腔引流。

Salati等[12]比较单孔法和三孔法治疗自发性气胸的相关指标发现：单孔法组较三孔法组住院时间明显减少，术后治疗费用降低，胸壁感觉异常发生率降低，临床效果明显。本研究中手术时间、术中出血量、术后恢复时间、术后疼痛程度、住院费用等与以上报道相近，临床效果满意。

总之，单孔法与三孔法疗效相同，且前者更加微创，术后生活质量明显提高。随着手术器械的不断改进和手术技巧的提高，单孔法全胸腔镜手术将有更加广阔的应用前景。

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[4] Best S L，Tracy C R,Cadeddu J A.Laparoendoscopic single-site surgery and natural orifice transluminal endoscopic surgery：future perspectives[J].BJU Int，2010，106(6)：941-944.

[5] Khanna R，Autorino R,White M A，etal. Laparoendoscopic single-site surgery：current clinical experience[J].BJU Int，2010，106(6)：897-902.

[6] Autorino R，Stein R J，Lima E，etal.Current status and future perspectives in laparoendoscopic single-site and natural orifice transluminal endoscopic urological surgery[J].Int J Urol，2010，17：410-431.

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[9] 徐大华. 单孔腹腔镜手术的技术瓶颈分析[J].中国微创外科杂志，2010，10(1)：21-22.

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[12] Salati M,Brunelli A,Xiumè F,etal.Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax:clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach[J].Inter Cardiovasc Thorac Surg,2008,7(1):63-66.

(2014-04-19收稿 2014-06-27修回)

(责任编辑 尤伟杰)

Efficacy comparison of single utility port and three port video-assisted thoracoscopic surgery to treat pulmonary bulla

ZHANG Zhengxu, HUANG Dawei, SONG Chuanjian, HOU Yanjun, CAI Hang，and JIANG Changbin.

Department of General Surgery, Heilongjiang Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Harbin 150076, China

Objective To study the feasibility and clinical value of single utility port complete video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) to treat pulmonary bulla. Methods We retrospectively analyzed 106 pulmonary bulla patients treated with VATS. 51 patients

single utility port complete VATS (single-port group) and 55 patients received three port VATS (three-port group). The operation time, wound size, blood loss, post-operative drainage time and volume, post-operative hospital stay and assessment of pain between two groups were compared. Results All the patients underwent thoracic operation successfully, there was no statistically significant difference in operation time and blood lost between the two groups; Compared with control group, the length of the incision in observation group was shorter [(4.1±0.39)cmvs(4.9±0.46) cm], the tube drainage was less[(186±79)mlvs(219±80)ml], and the thoracic tube sustain less longer[(2.3±1.6) dvs(2.9±1.6)d]. The post-operative pain level compared with the control group was statistically significant. Conclusions The single utility port complete VATS is feasible in the treatment of pulmonary bulla and can improve the quality of life for patients.

pulmonary bulla;video-assisted thoracoscopic surgery;single utility port

张正旭，本科学历，主治医师，E-mail:2993798462@qq.com

150076哈尔滨，武警黑龙江总队医院普外科

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