不同营养给予方式对脓毒症患者临床疗效的影响

于朝霞， 朱 虹， 钟 华， 王 毅， 于湘友

(新疆医科大学第一附属医院重症医学科， 乌鲁木齐 830054)

脓毒症(sepsis)属全身性严重感染，病情危重，近年来病死率呈不断上升趋势[1]。营养支持是脓毒症患者综合治疗不可或缺的一部分。因肠运输能力受限，肠道营养量必须逐渐增加，以制约目标热卡的供给[2]。营养摄入不足会引起虚弱、感染，延长机械通气时间，甚至导致死亡[3]。辅助肠外营养(supplementary parenteral nutrition，SPN)可解决上述问题，但肠外营养(PN)所带来的临床问题譬如导管相关性并发症、肠源性感染等已为临床医师所重视。因此，为脓毒症病人选择合适的营养支持方式成为探究的热点与难点。本研究旨在对比完全肠内营养(TEN)与肠内营养辅助肠外营养(SPN)对脓毒症患者临床疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年6月-2012年6月新疆医科大学第一附属医院ICU内80例脓毒症患者。男性67例，女性13例，年龄21～87岁，平均(56±16)岁。其中多发伤13例，重型颅脑损伤15例，脑血管意外24例，慢性阻塞性肺疾病急性发作(AECOPD)5例，哮喘并发急性呼吸衰竭7例，重症肺炎11例，冠心病3例，主动脉夹层2例。随机分为全肠内营养(total enteral nutrition，TEN)组与辅助肠外营养(supplementary parenteral nutrition，SPN)组，各40例，两组患者基线资料无明显差异，均衡可比(P>0.05)。

1.2 营养支持方法

两组病人分别接受TEN和SPN营养支持治疗，按预定治疗计划，目标热卡为25 kcal·kg-1·d-1，目标氮量为1.2 g·kg-1·d-1。营养支持时间≥5 d，直至转出ICU止。

1.2.1 TEN组 在确诊脓毒症后24 h内置入鼻空肠营养管，经透视确定空肠营养管位置准确到达空肠，在血流动力学稳定后启动肠内营养(EN)。用艾谱力EN输液泵均匀输注EN液(瑞能，华瑞制药有限公司产品)，第1天提供所需热量的20%，如患者胃肠道耐受性尚可，以后每天增加20%，5～7 d达目标热卡及氮量。进食时，床头抬高30～45°，除非有骨盆骨折、脊髓损伤等禁忌证[4]，输注速度为60～100 mL/h。

1.2.2 SPN组 入ICU后24 h内行深静脉穿刺置管，依据TEN组方案支持3 d后行SPN支持满足目标热卡量。使用脂肪乳氨基酸葡萄糖(11%)注射液(卡文，华瑞制药有限公司产品),经中心静脉输注。由于肠内营养支持所提供的能量与目标摄入量之间有差异，所以辅助肠外营养量需要每日计算，当肠内营养支持提供了80%的目标量或患者经口摄食时，辅助肠外营养可减量或停止。

1.3 临床观察和检测指标

观察两组患者30 d病死率、ICU治疗时间、机械通气时间、医疗成本增加量以及并发症(包括高血糖、腹泻、腹胀、二重感染、应激性溃疡)的发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组预后指标的比较

两组病人经营养支持治疗后，30 d病死率、ICU治疗时间、机械通气时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，而SPN组的医疗成本较TEN组明显增多，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组预后指标的比较

2.2 两组患者营养支持治疗后并发症情况比较

治疗后，TEN组发生高血糖7例，腹胀、腹泻2例，二重感染6例，应激性溃疡3例；SPN组发生高血糖12例，腹胀、腹泻13例，二重感染15例，应激性溃疡8例。SPN组腹胀、腹泻及二重感染发生率显著高于TEN组(P<0.05)，而两组高血糖及应激性溃疡发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者营养支持治疗后并发症情况比较/例(%)

3 讨论

虽然脓毒症患者处于高代谢状态[2]，但提供足够的能量支持并未改善治疗效果。本研究结果显示，TEN组与SPN组30 d病死率、ICU治疗时间以及机械通气时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，与Casaer等[3]的研究结果一致。但SPN组医疗成本增加量明显高于TEN组，差异有统计学意义，与Elke等[5]的研究结果相符。

辅助肠外营养包含EN和PN 2种营养支持途径。PN可减弱肠蠕动和消化功能，增加腹胀、腹泻的发生。同时还可导致细菌和内毒素移位，侵入血液循环，诱发全身严重感染，增加二重感染发生率。

EN属于生理性营养途径，可刺激胃肠道分泌消化

液，保证肠黏膜屏障的完整性，不仅避免胃肠失用所致机能下降，还能防止细菌移位。本研究结果显示SPN组腹胀、腹泻以及二重感染发生率明显高于TEN组。本研究营养制剂采用双能源，且密切监测血糖，将血糖控制在10 mmol/L以内，两组高血糖发生率少见，无明显差异。同时SPN组与TEN组比较，应激性溃疡的发生率差异无统计学意义，与全胃肠外营养(TPN)支持不同，因SPN避免长期PN带来的肠黏膜萎缩，保护肠黏膜屏障，避免应激性溃疡的发生。

脓毒症属全身性严重感染，近年的研究表明,抗炎反应和免疫麻痹可能是参与脓毒症致病过程的主要因素[6]，故本研究采用免疫增强型肠内营养乳剂TPF-T(瑞能)。瑞能是一种高热量、高脂肪、低糖类的整蛋白纤维型肠内营养制剂，其中富含的ω-3脂肪酸具有免疫增强及强有力的抗炎作用，VitE、VitC可以帮助清除氧自由基，对手术创伤引起的缺血再灌注损伤具有防治作用，瑞能中所含的膳食纤维可促进肠蠕动，排出有害物质，保护肠黏膜屏障。

总之,本研究结果表明TEN支持并发症少，花费低，是脓毒症患者较好的营养支持方式。

参考文献:

[1] 王正国. 当前脓毒症研究的思考[J]. 解放军医学杂志, 2012, 37(11):1011-1014.

[2] 章志丹. 脓毒症与免疫营养治疗[J]. 中国实用外科杂志, 2010, 30(11):919-923.

[3] Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults[J]. N Engl J Med, 2011, 365(6):506-517.

[4] Barr J, Hecht M, Flavin KE, et al. Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol[J]. Chest, 2004, 125(4):1446-1457.

[5] Elke G, Kuhnt E, Ragaller M, et al. Improved outcome of patients with severe sepsis and prolonged ICU stay receiving moderate energy intake by enteral nutrition compared to mixed nutrition[J]. Infection, 2011, 39(2):129-130.

[6] 邹曰坤，刘于红，于燕，等. ω-3脂肪酸对脓毒症病人治疗的影响[J]. 肠外与肠内营养, 2009, 16(4):222-224.