醋酸钙降低慢性肾脏病5期患者血磷水平及钙磷乘积的临床疗效观察

张 艳， 安 娜， 梁新华

(新疆医科大学第五附属医院1肾病科， 2内分泌科, 乌鲁木齐 830011)

磷是生命体中重要的元素之一，在细胞代谢和组织结构方面起重要作用。血磷的正常范围为0.81～1.45 mmol/L，成人血磷水平>1.45 mmol/L为高磷血症。高磷血症是慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的常见并发症, 是引起继发性甲状旁腺功能亢进、钙磷沉积变化、维生素D代谢障碍、肾性骨病的重要因素, 与冠状动脉、心瓣膜钙化等严重心血管并发症密切相关，且是CKD患者心血管疾病发生率和病死率升高的独立危险因素[1-2]。由于控制饮食中磷的摄入易致低蛋白血症和营养不良，而通过血液透析或腹膜透析仅能清除少量的磷，存在一定的局限性，故通过口服磷结合剂是目前降低血磷的行之有效的方法。目前使用的磷结合剂中，含铝的磷结合剂易致铝中毒，引起神经、骨骼毒性，已很少使用；非钙非铝的磷结合剂(司维拉姆、碳酸镧)价格昂贵，属治疗高磷血症的二线选择，不利于长期服用；含钙磷结合剂(包括碳酸钙、醋酸钙)是CKD3～5期高磷血症患者初始治疗的首选，且醋酸钙具有磷结合力强(约为碳酸钙的2倍)、不易引起血钙升高的优势。目前，国内关于醋酸钙治疗高磷血症的临床报道较少。为进一步观察醋酸钙治疗慢性肾脏病患者高磷血症的有效性与安全性，本研究对2012年11月-2013年6月新疆医科大学第五附属医院肾病科收集的慢性肾脏病5期患者口服醋酸钙后血磷水平及钙磷乘积的变化进行观察和分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象本研究为单中心、前瞻性、自身前后对照研究，选取2012年11月-2013年6月在新疆医科大学第五附属医院住院的维持性血液透析患者42例及慢性肾脏病5期尚未进入透析的患者9例。入选标准：18～70岁，稳定透析6个月以上，并且近3个月透析方案、透析液钙浓度不变；服用醋酸钙之前血磷(P)>1.78 mmol/L，钙磷乘积>55 mg2/dL2；近3个月血压稳定(<160/90 mmHg)。排除标准：近3个月有严重心脑血管并发症、严重营养不良、严重慢性便秘、透析不充分者。

1.2方法入组后患者在维持原有稳定饮食习惯、维持原透析方案治疗的基础上，餐时或餐中嚼服醋酸钙(的灵，昆明邦宇制药有限公司)，早餐时嚼服醋酸钙0.667 g，午餐时1.334 g，晚餐时1.334 g，每日3次。分别于治疗前、治疗1个月、治疗2个月测定血磷、血钙、钙磷乘积(Ca×P)、血清白蛋白及甲状旁腺激素(iPTH)水平。如果治疗后血磷>1.780 mmol/L，将醋酸钙剂量加至每次1.334 g，每日3次。血清总钙水平用血清白蛋白校正后的校正钙水平表示。

1.3统计学处理应用SPSS 13.0软件分析数据，计量资料采用均数+标准差(-x±s)表示，治疗前后结果比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般情况本研究共入选58例，未完成研究退出7例，完成试验51例(87.93%)，其中男性33例，女性18例；汉族31例，维吾尔族12例，回族5例，哈萨克族2例，柯尔克孜族1例；平均年龄(47.9±14.7)岁；透析龄3.5(1.8～7.2) a；高钙血症(Ca>2.54 mmol/L)5例；血磷1.78～2.00 mmol/L 16例，>2 mmol/L 30例，>3 mmol/L 5例；继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)者27例，其中接受活性维生素D治疗者9例。

2.2治疗前后血磷、血钙、钙磷乘积及iPTH水平比较醋酸钙在治疗1个月时即达到最大效果，治疗前与治疗后2个月的血磷水平分别为(2.29±0.34) mmol/L与(1.94±0.30) mmol/L(P=0.000 1)，平均下降15.3%。治疗后血钙磷乘积水平较治疗前明显下降[(51.77 ±8.35) mg2/dL2与(61.51±8.81) mg2/dL2](P=0.000 1)，平均降低15.8%。治疗前后血清钙、iPTH无明显变化(表1)。

表1 治疗前后血磷、钙、钙磷乘积及iPTH水平比较(-x±s)

2.3醋酸钙对继发性甲状旁腺功能亢进症治疗的影响醋酸钙治疗2个月后，18例未接受维生素D治疗的患者中13例患者血钙<2.54 mmol/L、钙磷乘积<55 mg2/dL2，可以接受维生素D治疗。

2.4不良反应不良反应主要表现为消化道症状，包括恶心、呕吐、返酸、便秘等,8例(15.7%)发生轻度便秘者，经停药对症治疗后便秘症状缓解并继续完成试验，研究期间无其他不良反应发生。

3 讨论

慢性肾功能不全的患者， 由于肾脏排泌磷的能力下降， 导致磷在体内聚积， 引起高磷血症。钙磷代谢紊乱在慢性肾脏病中非常常见。Kong等[3]进行的一项横断面研究，纳入了9个省市28个医疗中心的2 074例终末期肾病透析患者，其中血液透析患者1 171例，腹膜透析患者363例，结果发现我国透析患者的矿物质和骨代谢异常现象普遍存在，半数以上的透析患者血磷值超标,且研究显示57.4%的血液透析患者和47.4%的腹膜透析患者血磷水平>1.78 mmol/L。我国高磷血症控制情况不佳，与目前国内缺乏有效的降磷药物有关。非钙非铝的磷结合剂(如碳酸镧、司维拉姆等)刚刚上市，价格昂贵，仅能作为二线用药，且购买受到限制。故目前钙磷结合剂仍为降磷的首选。含钙磷的结合剂主要有碳酸钙和醋酸钙，碳酸钙结合磷能力较差，结合1 mmoL磷需钙2.02 mmol，故欲将血磷控制在适当范围内，需要较大剂量的碳酸钙。通常碳酸钙每日用量为1～10 g，口服后体内可吸收20.5%～30% ，约1/3患者可发生高钙血症。而醋酸钙结合磷的能力强于碳酸钙，结合1 mmol磷需钙0.73 mmol，应用醋酸钙引发高钙血症的发生率明显低于碳酸钙。目前国内外研究已证实透析患者的血管钙化与机体钙磷负荷有关，由于高钙血症和高磷血症是影响CKD患者心血管事件病死率的独立危险因素，因此血管钙化与CKD患者心血管事件病死率密切相关[4]。

本研究结果显示，口服醋酸钙治疗1个月后患者血磷水平显著下降，且对血钙水平无明显影响，治疗后血钙磷乘积也随着血磷的降低而显著下降，且大多数患者可以耐受因服用醋酸钙所引起的消化道不良反应，少数不能耐受者在减量或停药后可自行恢复。作为慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱的一部分，继发性甲状旁腺功能亢进症也是心血管事件与死亡的重要预测因子[5-6]。高血钙和(或)高钙磷乘积导致近半数的患者不能使用活性维生素D治疗。本研究显示，经醋酸钙治疗2个月后，钙磷乘积水平显著下降，可以恢复维生素D治疗。

在终末期肾脏病的发生、发展过程中, 高磷血症作为一种独立的危险因素, 越来越多地引起人们的重视。高磷血症与慢性肾脏病患者, 尤其是维持性透析患者的预后关系相当密切。对高磷血症的目标控制可使终末期肾脏病患者的病死率、心血管疾病事件的发生率和病死率大大降低。因此有效控制血清磷水平是终末期肾病治疗的重要措施。

参考文献：

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[2] Palmer SC, Hayen A, Macaskill P, et al. Serum levels of Phosphorus, parathyroid hormone,and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease:a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA,2011,305(11):1119-1127.

[3] Kong X, Zhang L. Mineral and bone disorder in Chinese dialysis patients:a multicenter study[J]. BMC Nephrol,2012,13:116.

[4] London GM, Guerin AP, Marchais SJ, et al. Arterial media calcification in end stage renal disease: impact on all cause and cardiovascular mortality[J]. Nephrol Dial Transplant,2003,18(9):1731-1740.

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