629例冠心病患者经PCI术血运重建后12个月随访分析

刘 静， 安尼瓦尔·阿不里孜, 黄 定

(新疆医科大学第一附属医院心脏中心冠心病二科, 乌鲁木齐 830054)

冠状动脉粥样硬化性心脏病是20世纪一个全新性健康问题。我国属于冠状动脉粥样硬化性心脏病高发国家，随着人口老龄化的趋势和社会经济的发展，人民生活节奏加速，生活方式、饮食结构改变，承受的心理压力剧增，冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率和死亡率逐年上升。冠状动脉造影术是指经皮穿刺动脉成功后选择性向左、右冠状动脉开口插入导管并注射造影剂，显示冠脉解剖和病变的一种心血管造影方法。近年来，尽管新的无创检查技术不断开发和在临床使用，但冠脉造影术目前仍然是临床上判断冠状动脉病变并确定其程度和部位的最可靠方法。冠脉造影可直接向梗塞动脉内注射溶栓剂，行冠脉支架成形术,了解靶血管病变,证实梗塞冠状动脉是否再通,评价左心室功能并指导下一步治疗。冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病的金标准，对于患者病变血管部位、程度、范围提供准确信息，明确诊断，指导治疗。

随着冠状动脉介入治疗技术的发展，冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)后再狭窄的发生率显著降低，围手术期及术后随访期主要不良心脏事件的发生也明显减少[1]。为进一步研究PCI术后患者病变血管在严格药物治疗基础上的变化情况，包括再狭窄发生率、心绞痛复发率和左室射血分数(%)、心脏功能Ⅲ～Ⅳ级(%)改善情况,本研究对新疆医科大学第一附属医院心脏中心629例PCI患者的临床资料和术后12个月CAG结果及心功能情况进行回顾性分析，评价患者经PCI完成血运重建的疗效。

1 对象与方法

1.1研究对象选择新疆医科大学第一附属医院心脏中心2012年1月-2013年1月行PCI治疗后12个月进行复查并行冠脉造影检查(CAG)的患者629例，其中男性332例(52.8%)，平均年龄(52.25±10.00)岁，女性297例(47.2%)平均年龄(63.20±7.24)岁。纳入标准：患者有典型心绞痛症状且成功行冠脉造影术，提示1支或多支血管病变狭窄>75%，成功行PCI术。排除标准：患者有行PCI术治疗禁忌证者。629例患者1 066处靶病变植入冠状动脉支架1 091枚，其中602例患者(97.9%)植入药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)共1 056(96.8%)枚，均为雷帕霉素药物洗脱支架。冠状动脉支架植入部位：左主干52枚，前降支452枚，回旋支183枚，右冠状动脉394枚。植入支架直径2.25～4.5(2.9±0.6)mm，长度8～58(25±11)mm。

1.2方法629例冠心病患者在进行PCI治疗时即要求患者须按相关指南进行较严格正规的药物治疗，并于12个月左右进行冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)随访，如果病情变化则可随时进行CAG随访，未能进行CAG随访或治疗过程中未按要求正规服药治疗者不纳入本研究。询问患者12个月中心绞痛的发作情况，有无加重或减轻，记录12个月心绞痛复发率和支架内再狭窄的发生率，支架内再狭窄的诊断标准为冠状动脉靶病变管腔直径狭窄≥50%[2-3]。

2 结果

629例患者均按医嘱进行术后12个月左右再次入院随访，并行CAG复查，造影随访率100%。造影复查时间距首次PCI时间8～15(12.9±1.5)个月。随访期内因心绞痛复发的人数67例，复发率为10.17%。支架内再狭窄患者28例，再狭窄的发生率为4.45%；再狭窄病变的部位：前降支再狭窄11例(1.75%)，回旋支再狭窄3例(0.48%)，右冠状动脉再狭窄5例(0.79%)，前降支合并回旋支再狭窄4例(0.63%)，回旋支合并右冠状动脉再狭窄5例(0.79%)。28例支架内再狭窄的患者中有22例患者的狭窄程度>75%,行再次PCI术血运重建，再次血运重建的发生率为3.5%。再次PCI术后患者左室射血分数(64.1%)较术前(50.5%)明显提高(P<0.05)，心功能Ⅲ～Ⅳ级患者由术前25.6%减少至术后8.7%(P<0.05)。

3 讨论

冠心病多发生于年龄较大患者，且常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等多种并发症，病变特点常为多支血管病变(multivessel disease，MVD)，因此PCI操作难度大,风险高,围手术期并发症多,远期再狭窄率高,再次血运重建的发生率增高，患者远期疗效不确定，因而限制了PCI在冠心病介入治疗特别是MVD治疗中的应用。随着近些年来PCI临床经验的不断积累和大范围深入的交流，以及PCI技术和器材的改进，加之在循证医学的规范和推动下，冠心病的PCI治疗更趋理性，特别是稳定型冠心病和MVD的介入治疗，更注重其远期疗效。Serruys等[4]研究表明，在PCI适应证不断拓宽的同时，严格掌握其应用范围，无论是ST抬高型心肌梗死，还是非ST抬高型心肌梗死及不稳定型心绞痛，无论是单纯病变还是多支血管病变，临床均可获得较好的临床疗效。Serruys等[4]研究采用随机、多中心的研究方法比较植入金属裸支架(baremetal stent，BMS)与冠状动脉旁路移植术(CABG)对多支血管病变患者的疗效，随访结果显示两组1年死亡率相当(2.5% 和2.8%)，但BMS组无事件生存率(73.8%)低于CABG组87.8%(P<0.01)，再次血运重建率为16.8%，显著高于CABG组的3.5%(P<0.01)。Legrand等[5]随访结果亦显示两组3年死亡率无明显差异(3.7%和4.6%)，但由于支架内再狭窄，BMS组患者再次血运重建率为26.7% ，显著高于CABG组的6.6%(P<0.01)。本研究中以患者行CAG为随访方法，以患者术后正规药物治疗为前提，未对患者进行分组，分析了自然状态下629例患者PCI术后12个月的CAG及临床结果，结果显示629例行PCI术患者心绞痛的发作频次显著减少，心功能的改善情况显著提高。分析CAG结果提示，患者术后再狭窄率仅为4.45%，围手术期及术后无死亡及再发心肌梗死患者。药物涂层支架(DES)的临床应用是介入性血运重建再狭窄减少的主要因素，严格掌握PCI适应证、提高介入操作技术也是减少术后血管再狭窄的关键[6-8]。韩雅玲等[9]研究表明MVD患者用DES治疗也有较好疗效。

综上所述，冠心病危险因素及合并症较多，病变程度较复杂，合理选择PCI方案并进行正规的药物治疗是改善患者远期预后的关键。PCI术创伤性小，手术简单，不需全麻、开胸及体外循环，手术风险小，必要时可以多次重复实施PCI治疗，患者易于接受，适时恰当地应用可以显著提高患者的生活质量和生存率。

参考文献:

[1] Jeffrey LA, Cynthia DA, Elliott MA, et al. ACC/AHA2007 guidelines for the management of patients withunstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction-Executive summary[J]. J Am Coll Cardiol, 2007, 50(7):652-726.

[2] Lee MS, Stone GW, Park SJ, et al. Percutaneous coronary intervention of unprotected left main coronary artery disease:procedural strategies and technical considerations[J]. Catheter Cardiovasc Int, 2012, 79(5):812-822.

[3] Aldous S, Smyth D, Blake J, et al. The real world experience of the everolimus-eluting coronary stentsystem:audit of everolimus-eluting coronary stents[J]. J Int Cardiol, 2011, 24(3):241-246.

[4] Serruys PW, Unger F, Sousa JE, et al. Comparison of coronary artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease[J]. N Engl J Med, 2001,344(15):1117-1124.

[5] Legrand VM, Serruys PW, Unger F, et al. Three year outcome after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease[J]. Circulation, 2004, 109(9):1114-1120.

[6] Voudris V, Karyofillis P, Thomopoulou S, et al. Long-term results after drug-eluting stent implantation in diabetic patients according to diabetic treatment[J].Hellenic J Cardiol, 2011, 52(1):15-22.

[7] Kim MC, Jeong MH, Ahn Y, et al. What is optimal revascularization strategy in patients with multivessel coronary artery disease in non-ST-elevation myocardial infarction? Multivessel or culprit-only revascularization[J]. J Int Cardiol, 2011,24(2):148-153.

[8] van Domburg RT, Daemen J, Morice MC, et al. Shortand long-term health related quality-of-life and anginal status of the Arterial Revascularisation Therapies Study part II, ARTS-II; sirolimus-eluting stents for the treatment of patients with multivessel coronary artery disease[J]. Euro Intervention, 2010, 5(8):962-967.

[9] 韩雅玲, 王 耿, 荆全民, 等. 急性冠状动脉综合征介入治疗4670例近期疗效的评价[J]. 中华医学杂志, 2005,85(15):1040-1044.