类风湿关节炎患者的病情分期及中医证型与血栓前状态标志物的关系

朱玉婷， 古洁乃特汗·拜克里木， 卫 荣

(新疆医科大学附属中医医院风湿科， 乌鲁木齐 830000)

类风湿关节炎(RA)是以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的自身免疫疾病，各种细胞因子和炎症介质的异常表达在RA的发病过程中发挥重要的作用。近年来研究发现，炎症与血液高凝状态有着不可分割的关系，炎性细胞因子与高凝状态形成过程中产生的物质存在着互相促进的作用[1]。类风湿关节炎患者随着病情的进展，关节滑膜细胞随之发生炎性改变，其产生的大量炎性细胞因子对关节造成侵蚀性的损害，对于全身的凝血系统而言，这些炎性因子不但具有促凝的功能，而且可以下调抗凝系统和激活纤溶系统，从而导致血液的高凝状态。血栓前状态标志物水平与血液高凝状态有着密切的关系，也是中医微观辨证的客观指标之一。本研究测定80例急性期RA患者和稳定期RA患者的血清血栓前状态标志物水平，并分析不同中医分型的血栓前状态标志物水平的变化，以探讨血栓前状态标志物与RA的分期及中医辨证分型的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料随机选取新疆医科大学附属中医医院2012年1月-2014年3月住院的RA患者80例，均为汉族，均符合1987年美国风湿病学会(ACR)修订的RA分类标准。其中急性期RA患者40例(急性期RA组)，平均年龄(48.3±10.6)岁。稳定期RA患者40例(稳定期RA组)，平均年龄(46.1±18.7)岁，血沉及C-反应蛋白均正常。两组患者的性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。80例患者经过血常规、生化、凝血等相关实验室检验，排除有高血压病、冠心病等慢性病史、相关动静脉血栓病史、合并其他自身免疫性疾病和患有恶性肿瘤的患者。80例患者在采血检验前15天内未使用过抗血小板聚集药物，30 d内未使用过如甲氨喋呤、氯喹、柳氮等免疫抑制剂，且处于非炎症感染状态。

1.2诊断标准符合5项中的3项或以上：(1)关节肿痛数≥3个；(2)晨僵持续时间≥1 h；(3)血沉≥30 mm/h或C-反应蛋白(CRP) ≥10 mg/L；(4)类风湿因子(RF) 阳性；(5)类风湿皮下结节形成。

表1 两组RA患者性别、年龄及诊断指标比较

1.3检测指标所有病例均于早8∶00～10∶00肘静脉采血3 mL,注入EDTA-Na2抗凝管中，2 h内完成PLT、MPV、PDW、PCT、FIB、D-D、PT、NEUT%的检测。

1.4分型标准中医证型中的湿热痹阻、痰阻血瘀、寒湿痹阻、肝肾亏虚的辨证结合患者体征、舌象、脉象等，依据《中医内科学》[2]中的有关内容进行：(1)湿热痹阻证的特征表现：游走性疼痛，可涉及1个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数；(2)痰阻血瘀证的特征表现：痹症日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着；或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色暗黧，眼睑浮肿；或胸闷痰多，舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩；(3)寒湿痹阻证的特征表现：肢体关节疼痛，肌肉酸楚，遇寒则痛甚，关节屈伸不利，舌质淡，舌苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓；(4)肝肾亏虚证的特征表现：痹症日久不愈，关节屈伸不利，肌肉消瘦，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精；或骨蒸劳热，心烦口干，舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。

2 结果

2.1两组血栓前状态标志物水平比较急性期RA组患者PLT、MPV、FIB、D-D、PT、NEUT%水平均高于稳定期RA组，差异具有统计学意义(P<0.01)，而急性期RA患者的血小板分布宽度(PDW)、血小板比积(PCT)与稳定期RA组患者比较，差异无统计学意义(P均>0.05),见表2。

2.24组中医证型血栓前状态标志物水平比较湿热痹阻组、痰阻血瘀组、寒湿痹阻组、肝肾亏虚组PLT、FIB、NEUT% 3项血栓前状态标志物水平比较差异具有统计学意义(P<0.01)；湿热痹阻组、痰阻血瘀组、寒湿痹阻组与肝肾亏虚组比较：PLT、FIB、NEUT%3项血栓前状态标志物水平均升高，差异具有统计学意义(P<0.05)；痰阻血瘀组与寒湿痹阻组FIB水平比较有所升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。湿热痹阻组、痰阻血瘀组、寒湿痹阻组PT时间均缩短(P<0.05)，湿热痹阻组、痰阻血瘀组、寒湿痹阻组D-D水平较肝肾亏虚组水平升高(P<0.05)。痰阻血瘀组FIB、D-D及PT变化最为明显。而4组的MPV、PDW及PCT水平差异均无统计学意义(P>0.05)。在4组中医证型中，痰阻血瘀组中的血栓前状态标志物变化最为显著,见表3。

表2 两组血栓前状态标志物水平的比较

表3 不同中医证型血栓前状态标志物水平的比较

注：与肝肾亏虚组比较，*P<0.05; 与寒湿痹阻组比较，△P<0.05。

3 讨论

血管血栓前状态(prethrombotic state, PTS)的病理主要表现为止血、凝血和抗凝系统的失调，PTS发生的因素有很多，涉及疾病也很多样，如多见于高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死及恶性肿瘤等慢性病。类风湿关节炎作为一种自身免疫性疾病，其病理改变主要表现为关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨。其次炎症还可侵犯浆膜、心、肺及眼等结缔组织。在RA的病理过程中，单核细胞和淋巴细胞的分泌增加，其迅速地募集不但引发一系列免疫炎症反应，同样促进了血液高凝状态物质的形成和机体血栓前状态的发生。

FIB、PT、D-D是反映凝血功能状况的3项指标。FIB作为凝血系统中的“中心”蛋白质，其含量最高，FIB不但直接参与凝血，还通过促使血小板的聚集而增加血液黏度，所以FIB水平的增高成为了心、脑血管疾病发病的危险因素，在癌细胞血行转移和动脉粥样硬化的形成过程中也起到了关键性的作用[3]。可以反映外源性凝血系统是否异常的较敏感性指标是PT，其水平高低可以为临床医师提供有关凝血功能的参考和用药指导。D-D作为体内纤溶亢进和高凝状态的特异性降解产物，其水平的增高反映了继发性纤溶活性的增强，同时可以间接反映血管内皮的受损，是反映体内血液高凝状态的特异性指标[4]。本研究结果显示，急性期RA组患者FIB、PT、D-D水平均明显高于稳定期RA组，提示急性期RA患者的血液相对于稳定期RA患者处于高凝状态更加显著。

在本研究中，急性期RA组患者PLT、MPV、NEUT%水平均明显高于稳定期RA组的结果表明，随着病情的进展，患者体内的纤维蛋白和免疫复合物逐渐沉积，进而引起一系列纤溶系统的变化，其主要反映在血小板的激活、血管壁的损伤、凝血机制亢进而抗凝功能减低。急性期RA患者PDW及PCT水平与稳定期RA组比较差异无明显统计学意义，其是否作为RA患者判定临床分期的指标还有待进一步研究。

本研究结果显示，急性期RA组患者血栓前状态各项指标的变化较稳定期RA组更为显著，提示血栓前状态标志物可作为判定RA患者病情分期的参考标准，这对后续的临床用药和治疗都有指导的意义。

通过对RA患者血栓前状态分子标志物检测指标与不同中医证型之间的关系的研究，从微观的层面提供了中医辨证的依据。近来相关研究表明，把恶性肿瘤患者辨证分为血瘀证组和非血瘀证组，两组均存在血栓前状态，而血瘀证组则更为明显[5]。高血压患者中，中医辨证为痰瘀证组与非痰瘀证组，血栓前状态在两者中均有体现，而且痰瘀证组的凝血、抗凝、纤溶系统以及血小板的增殖等较非痰瘀组的变化更加显著[6]。相关研究从中医辨证论治出发，证明其治疗可以影响炎症反应、血管内皮损伤及血小板活化等相关环节，达到较好的疗效，为中医药在治疗冠心病方面提供了微观依据[7]。更有研究表明骨折患者中医证型与血栓前状态分子标志物检测指标的存在明显的相关性，可以作为骨折患者证型诊断的实验室依据[8]。

综上所述，本研究表明血栓前状态标志物水平和中医证型的相关性，每组证型间存在差异，其中痰阻血瘀证的血栓前状态表现较其他证型更为明显，这为临床辨证分型提供了微观的依据，反之通过结合血栓前状态的有关指标，对RA患者的中医临床辨证也提供了参考。

参考文献:

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[6] 金伟,哈木拉提·吾甫尔,沙吉旦·阿不都热衣木.高血压病痰瘀证血栓前状态分子标志物变化及意义[J].科技导报,2009,27(9):28-29.

[7] 龙卫平,石磊,韦爱欢.冠心病中医辨证分型与内皮损伤、炎症反应及血小板活化的相关性研究[J].广州中医药大学学报,2008,25(50)：457-459.

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