胫骨扭转角应用于胫骨假体旋转定位的术后疗效分析

高 健， 沈志敏， 高 冲， 王国胜

(1新疆医科大学第六附属医院骨科， 乌鲁木齐 830002； 2江苏连云港市第二人民医院骨科， 江苏 连云港 222000)

全膝关节置换术(Total knee arthroplasty,TKA)治疗终末期膝关节疾病患者满意率高达90%以上[1]，但仍存在较多术后并发症：膝关节活动受限、膝关节不稳定、疼痛、假体松动、假体使用时间较短等，影响术后整体疗效。假体位置的放置作为其中重要的影响因素已得到多数学者的赞同，其中胫骨假体的旋转定位尚未达成统一意见[2-5]。目前常用的方法是胫骨结节的中内1/ 3线定位胫骨假体，此外有踝间线定位胫骨假体、第2跖骨线定位胫骨假体、RoM(Range-of-Motion)技术等。但上述各定位标志或方法都存在各种各样问题，影响定位的准确性[3,5-6]。为寻找一种理想旋转定位的标志，考虑胫骨自身旋转解剖特点，胫骨扭转角进入医生的视野，有关研究表明胫骨扭转角改变与膝关节骨性关节炎有密切关系，其角度的改变可明显影响膝关节旋转力线[7-8]，但其是否能作为胫骨假体旋转定位的标志目前尚无相关文献报道。Page等[9]指出使用多种方法联合确定胫骨旋转力线可有效减少出现错误的范围。本研究将胫骨扭转角作为一种新的定位方法引入全膝关节置换术，以期为临床获得良好的胫骨假体旋转力线提供参考，减少术后并发症，获得更好的手术疗效。

1 资料和方法

1.1研究对象选择2011年5月-2012年12月在新疆医科大学第六附属医院骨科收治的行固定平台人工全膝关节置换术的64例患者。纳入标准：(1)所有行初次人工全膝关节置换(TKA)手术患者；(2)能积极配合完成标准CT诊断检查患者；(3)患膝既往无外伤，患肢无外伤畸形患者；(4)未合并精神疾病、脑部疾病等，能配合后期治疗及功能测评。排除标准：(1)心肺功能严重障碍，严重系统慢性疾病患者；(2)严重内外翻畸形(>15°)，严重关节屈曲挛缩畸形(>15°)；(3)既往膝关节和膝关节周围骨折及手术史；(4)不能积极配合完成标准CT诊断检查患者；(5)二次人工全膝关节置换术；(6)合并精神疾病、脑部疾病，不能配合后期治疗及功能评定；(7)其他原因不能行后期治疗及功能评定；(8)术前胫骨扭转角测定未在正常范围内(胫骨扭转角范围13.5°～33.5°)[10]；(9)少数民族。依据纳入标准及排除标准本研究纳入病例64例(72膝)；年龄55～78岁，平均年龄62.43岁；男性21例(22膝)，女性43例(50膝)；其中骨性关节炎59例，合并其他类疾病32例(高血压21例，糖尿病13例)；类风湿性关节炎5例，合并其他疾病5例(高血压4例，糖尿病2例)。按照双盲随机原则分为两组，A组28例(30膝)，采用胫骨结节中内1/3点作为定位标志；B组36例(42膝)，采用胫骨扭转角联合胫骨结节中内1/3作为定位标志。

1.2术前胫骨扭转角测量及手术方法

1.2.1 术前准备 从患者就诊时告知其增加有氧活动的锻炼，提高手术耐受性，增加病变膝关节周围肌肉力量的锻炼。上述锻炼都必须在可耐受下进行，循序渐进。术前采用CT影像学测算胫骨扭转角[10]。告知患者行CT检查可能存在的风险，并取得患者及家属同意，签署知情同意书。采用我院SEMENS SOMAYON Emotion6-CT 。从股骨远端扫描至距骨，观察胫骨近端及远端平面。扫描过程中，双下肢固定于木架上，膝关节固定于中立位，踝关节固定于中立位，保证无内旋或者外旋，使用计算机对CT图像进行画线，测量胫骨扭转角。同时行双下肢全长X线检查。

1.2.2 手术方法 常规行全膝关节置换手术，所有患者手术由同一组高年资医师完成。根据术前测量胫骨扭转角度，在胫骨平台标记胫骨扭转角。A组：单纯使用传统定位方法(胫骨结节中内1/3)定位胫骨假体旋转力线；B组：胫骨扭转角作为新的胫骨假体旋转定位方法引入全膝关节置换术中，结合传统定位(胫骨结节中内1/3)定位胫骨假体旋转力线。

1.3评判标准(1)HSS评分：疼痛30分，功能22分，活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分，功能缺陷(扣分)。优：>85分，良：70～84分，中：60～69分，差：<59分。(2)KSS评分：包括临床评分：疼痛(最高分50分) ，稳定性(最高分25分) ，活动范围(最高分25分)；功能评分：行走情况(最高分50分)，上楼梯情况(最高分50分)，功能缺陷(扣分)。优：85～100分，良：70～84分，可： 60～69 分，差：<60分 。(3)痛视觉模拟评分法(VAS)评分：在纸上面划1条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。0分:无痛；<3分:有轻微的疼痛，能忍受；4～6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲及睡眠。

2 结果

2.1评分结果

2.1.1 术前3天患者评分 HSS评分：A组32～51分，平均为(41±2.8)分，B组34～58分，平均为(39±2.4)分。KSS评分：A组27～46分，平均为(31±3.2)分，B组23～32分，平均为(28±3.4)分。VAS评分：A组6～9分，平均(7.4±0.9)分，B组5～9分，平均为(6.9±0.8)分。术后有1例患者出现伤口脂肪液化，经换药，红肿消退，伤口均达到一期愈合，无感染，无下肢静脉血栓形成，无假体周围骨折，无髌骨脱位及骨折，见表1。

2.1.2 术后1个月 HSS评分：A组74～94分，平均(86.1±3.5)分，B组76～95分，平均(84.5±4.3)分；KSS评分：A组61～84分，平均(68.2±5.8)分，B组58～84分，平均(66.4±6.7)分；VAS评分：A组1～6分，平均(3.2±0.7)分，B组1～6分，平均(3.2±0.4)分，见表1。

2.1.3 术后6个月 HSS评分：A组68～89分，平均(80.0±6.8)分，B组71～90分，平均(80.1±4.2)分；KSS评分：A组56～72分，平均(63.4±4.3)分，B组57～80分，平均(63.5±3.7)分；VAS评分:A组2～6分，平均(3.4±0.5)分，B组2～6分，平均(3.3±0.3)分，见表1。

表1 术前术后A组与B组测评结果(分,

2.2术前A组与B组测评结果对比术前3天的A组与B组的HSS、KSS、VAS评分进行统计学比较，A组与B组术前3天HSS、KSS、VAS评分比较无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 术前A组与B组测评结果对比(分,

2.3A组和B组术前3天与术后1个月各项评分比较A组和B组患者术前3天与术后1个月HSS、KSS、VAS评分比较均具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 A组和B组术前3 天与术后1个月各项评分比较(分，

2.4A组与B组术后1个月与术后6个月各项评分比较A组与B组术后1个月与术后6个月HSS、KSS、VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

2.5A组与B组改善情况比较术后1个月较术前3天HSS、KSS、VAS评分改善情况，术后1个月与术前3天改善情况，A组与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月与术后1个月HSS、KSS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，VAS评分无明显差异(P>0.05)，见表5。

表4 A组与B组术后1个月与术后6个月各项评分比较(分,

表5 A组与B组改善情况比较(分,

3 讨论

在全膝关节置换术中，如果下肢旋转对线欠佳可带来严重并发症：膝前痛、聚乙烯平台的磨损、假体松、髌骨运动轨迹改变、髌骨半脱及脱位、步态异常、假体使用寿命缩短[2-5]。多数国内外学者将股骨内外上髁外科轴(SEA)作为股骨假体旋转定位的标志[11]。而胫骨假体的旋转定位缺乏统一的观点。但胫骨假体旋转定位不良仍然对旋转对线有很大的影响， Nicoll等[12]对740膝行固定平台人工关节假体的研究表明，胫骨假体旋转对位不良是导致术后膝前疼痛的主要原因。

目前临床上应用较多的是以胫骨结节中内1/3为旋转定位标志[5-6]，以此为旋转定位标志可实现膝关节的最大功能。但孙铁铮等[7]指出以胫骨结节中内1/3为定位标志可能是导致胫骨假体与股骨假体旋转对线不良的主要原因。同时胫骨结节存在较大的个体差异性，在行TKA的终末期膝关节病变患者上，其可能受到骨赘影响或本身解剖位置改变，影响正常的胫骨假体旋转定位。目前尚缺乏理想的胫骨假体旋转定位标志或技术，临床医师仍在不断努力寻找，以期解决这项难题。

胫骨扭转角为胫骨近端关节面的横轴线与胫骨远端关节面的横轴线在冠状面上的夹角，胫骨扭转角作为胫骨生理解剖的固有角度。有研究证实胫骨扭转角改变与膝关节骨性关节炎有密切关系，其角度的改变可明显影响膝关节旋转力线[7-8]。扭转角度减少时，膝、踝关节常代偿性外旋，站立时通过屈膝位来保持内旋，避免伸膝时因“扣锁机制”发生的胫骨解剖性外旋，且长时间屈曲位将致屈膝挛缩畸形。胫骨扭转角度减小，胫骨平台的负荷不平衡，导致部分应力过度，骨赘形成或骨缺损。因此本研究将胫骨扭转角纳入TKA的胫骨假体旋转定位中，并通过术前CT导航定位患者胫骨扭转角，来确定胫骨假体旋转对线。认为其有以下优势：(1)其是一个三维空间内的概念。从三维空间上定位胫骨假体的旋转较二维定位更加科学；(2)其是胫骨固有解剖角度，具有较好的力线匹配，从而降低关节假体接触面的摩擦系数，减轻关节面接触压；(3)其测定值相对准确，CT测量患肢胫骨扭转角大小已被公认为金标准[10]；(4)术前通过计算机CT导航，较传统方法定位更加准确[13]；(5)相对于传统的解剖标志线受到骨赘增生、胫骨关节面退变的影响, 扭转角不受骨赘和关节面退变的影响；(6)其充分考虑到了膝关节与踝关节之间的旋转关系[14]；(7)术中根据患者术前CT测量胫骨扭转角的大小确定人工全膝关节假体置换术(TKA)中胫骨假体旋转角度的大小，真正实现个体化治疗。

但本研究中是有固定型胫骨平台，减少了由于旋转平台代偿机制带来的影响，统计学显示A组与B组组间HSS、KSS、VAS评分比较，虽然术后1个月与术后6个月无统计学差异(P>0.05)，且A组与B组术后1个月较术前3天改善情况无统计学差异(P>0.05)，选择以胫骨扭转角作为全膝关节置换术中胫骨假体旋转定位的标志结合传统定位标志相对于仅使用传统标志的定位在术后功能及疼痛疗效评判上并不具备优势。考虑有以下原因造成：(1)样本选择误差。本研究虽然采用双盲随机对照试验，但样本数有限，需要进一步增加样本量，以明确胫骨扭转角作为旋转定位是否具有差异性；(2)随访时间较短。由于时间及精力限制，本研究随访1、6个月的术后疗效，患者可能尚未出现髌股关节相关并发症，出现一定的假阴性。但本研究中A组与B组术后6个月较术后1个月HSS、KSS评分有统计学差异(P<0.05)，这提示以胫骨扭转角作为胫骨假体旋转定位时，胫骨假体可能会有较长的使用寿命和较少的髌股关节并发症，在长期的随访中可能会表现出较好的手术效果。这也与本研究前考虑的胫骨扭转角作为胫骨假体旋转定位具有的优势相吻合。

综上，本研究认为，胫骨扭转角可以作为胫骨假体旋转定位的一种新的定位标志，相对于传统定位标志，其并不产生负面效果，同时以其为定位标志还有使胫骨假体使用寿命长、较少的髌股关节并发症和较好的长期手术疗效的可能，故仍需进行进一步地研究。

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