促排卵周期中的OHSS发生特点及临床对策研究

龙 梅， 艾海权， 巩晓芸， 吕佳燕， 王松峰， 腊晓琳

(新疆医科大学第一附属医院妇科生殖中心， 乌鲁木齐 830011)

辅助生殖技术的不断成熟给不孕症患者带来了福音，但是在治疗过程中也存在一定的风险。卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)是超促排卵过程中严重的并发症之一。卵巢过度刺激会产生大量的甾体激素，使卵巢显著增大和血管通透性增加，导致富含蛋白质的体液漏入体腔，出现血液浓缩和胸水、腹水的产生，严重者会有血栓形成甚至危及生命。近10余年来，随着辅助生育技术的广泛开展和超促排卵药物使用的增加，OHSS的发生率有增加的趋势。其发病机制尚不完全明确，临床上也缺乏安全有效的防治措施。本研究对68例中、重度OHSS患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨OHSS的发生特点，寻找有效的预防措施。

1 资料与方法

1.1一般资料选取新疆医科大学第一附属医院生殖中心2013年1-12月的不孕症行IVF-ET治疗后发生中、重度OHSS的患者68例为观察对象(观察组)，其中重度OHSS14例，中度OHSS 54例。选取同期未发生OHSS的患者123例为对照组。观察组患者62例选用长方案促排卵，即在前1个月经周期的黄体期用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone antagonist，GnRha)如达菲林，进行垂体降调节，月经周期的第2～3天开始应用促性腺激素(gonadotropin，Gn)进行控制性超排卵治疗，常用果纳芬或者普利康，待卵泡平均直径≥18 mm时，停止促排卵治疗，当晚应用LH类似物人绒毛膜促性腺激素(HCG)或者重组HCG(艾泽)，诱发排卵(trigger扳机作用)。36～38 h后在阴道超声监测下取卵。其余6例分别有拮抗剂方案及微刺激方案，不为主导方案，不做详述。对照组均选用同期长方案促排患者。

1.2方法回顾性分析68例OHSS患者的临床特点，比较两组患者的平均年龄、体质指数、Gn总量及获卵数，分析OHSS的发生特点。

1.3统计学处理应用SPSS15.0统计软件进行统计学分析，2个样本均数的比较采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

观察组与对照组患者平均获卵数分别为(21.84±8.36)枚与(10.36±10.81)枚，差异有统计学意义(P<0.001)；观察组与对照组患者平均年龄分别为(31.32±6.43)岁和(33.98±7，83)岁，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组与对照组平均体质指数分别为(22.44±2.37)kg/m2和(22.94±3.56)kg/m2，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组与对照组患者平均Gn总量分别为(2 408.23±1 003.58) IU与(2 690.00±1 105.45) IU，两组差异无统计学意义(P>0.05),结果见表1。

表1 两组患者平均年龄、平均体质指数、平均Gn总量、平均获卵数的比较

3 讨论

卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)是辅助生殖技术控制性超排卵(controlled ovarian hyperstimulation ，COH)过程中发生的以卵巢增大、临床可见的胸腹水、血液浓缩、少尿等一系列临床症状为特点的综合征。OHSS绝大多数是继发于超促排卵的过程后，是一种医源性疾病，罕见有自然周期发生的OHSS。其为辅助生殖技术中严重的并发症，可以导致患者的死亡。

目前，OHSS的发生机制尚不清。OHSS的本质是发生在黄体期黄体生成激素(LH)峰后或人绒毛膜促性腺激素(hCG)促排卵后的卵泡过度反应。核心在于血管的通透性升高而导致液体外渗，造成低血容量、血液浓缩，中心静脉压也降低。卵巢内存在着由黄体颗粒细胞分泌的血管活性因子，继而会引起血管通透性升高等一系列病理生理反应。近年来，国内外学者对OHSS的发病机制进行了多方面的研究，但迄今为止尚无定论。OHSS的发生与血管内皮生长因子(VEGF)、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin—angiotensin—aldosterone system，RAAS)等密切相关。

关于OHSS高危因素中的原发性高危因素包括: (1)多囊卵巢综合征(PCOS)患者或卵巢多囊样改变。(2)血清抗苗勒管激素(anti—mullerian hormone，AMH)水平高[1]。(3)年龄较小(<35岁)。(4)既往有过OHSS病史。继发性高危因素包括: (1)血E2浓度高[2]。(2)取卵日卵泡数过多。(3)使用hCG诱导排卵。也有研究认为OHSS的发生在很大程度上与患者所用的促排卵药物种类、剂量、治疗方案、患者内分泌状况以及是否妊娠密切相关[3]。本研究长方案为主导方案，两组患者促排卵药物种类、治疗方案相同，主要观察其余指标有无差异，结果显示两组年龄、促排卵药物的剂量均无统计学差异，但是与上述继发性高危因素中的获卵数目较多一致。观察组平均获卵数>20枚，明显高于对照组的平均值，因此认为当获卵数>20枚时，中、重度OHSS发生的风险大大增加，应该引起临床医生的重视。Iliodromiti等[4]认为OHSS的发生可能与年龄、体质指数、Gn用量有关，但在本研究中其差异无统计学意义。当然，不排除样本量的因素影响。所以，在OHSS的发生中，患者的个体差异很大。并且每个生殖中心病人及治疗特点不同，应寻找合适本生殖中心的可行的预防及治疗方案。姜李乐等[5]报道，在接受促排卵治疗的患者中OHSS的发生率约为23%，其中中度OHSS的发生率为3%～6%，重度OHSS的发生率为0.1%～2%。这与本研究的5.8%一致。

OHSS是辅助生殖技术中超促排卵周期中常见的医源性并发症，其不仅会增加接受助孕治疗患者的身体和经济上的损失，而且对助孕结局也有不利影响。临床医务工作者应对其潜在重症发病率予以重视。由于OHSS的发生机制尚不明确，治疗上没有特别有效的方案，因此预防就显得尤为重要。Alama等[6]认为COH中联合GnRH拮抗剂治疗并且选用拮抗剂扳机成为一种减少重度OHSS的常用方案，但是观察到其种植率及临床妊娠率下降。Kol等[7]研究认为4/5的重度OHSS获卵数≥25枚，与本研究的平均获卵数≥20枚相近。因此，对于获卵数>20枚的患者取消移植周期，进行全胚冷冻应该是可行的预防措施之一。与Devroey等[8]和Griesinger等[9]的报道结果一致，认为全胚冷冻对于规避OHSS风险、获得理想的累积妊娠率是可行的办法。即使用hCG诱导排卵也是继发性高危因素之一，近期有研究认为，使用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRHa)进行扳机，在扳机后35 h，也就是取卵后1 h，给予HCG 1 500 IU进行黄体功能不足的挽救，证实与HCG扳机的周期有相似的辅助生殖结局，并且不增加OHSS的风险[10-13]。

总之，促排卵前确认有无高危因素，结合患者自身状况，灵活选择促排卵方案，正确掌握适应证，进行个体化治疗，才能做到有效地预防，规避OHSS的风险，提高辅助生殖的质量。

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