锥形束CT在发现上颌第一磨牙近中颊根第二根管中的应用价值

刘照永， 郭 静， 惠亚晴， 王云玲

(1新疆维吾尔自治区人民医院口腔科， 乌鲁木齐 830001； 2新疆医科大学第二附属医院影像中心， 乌鲁木齐 830063)

成人上颌磨牙近中颊根位置较深，形态扁、弯，有时近颊根主根管(main mesiobuccal canal，MB)和近中颊根第二根管(second mesiobuccal canal，MB2)同时存在[1]，而MB2根管口隐蔽，也是临床上上颌磨牙根管治疗失败的主要原因之一，因此准确定位显示上颌磨牙近中颊的根管形态越来越受到口腔科医师的关注。由于研究对象的不同及所采用的研究方法存在差异，临床报道MB2的发生率无统一标准[2-3]。本研究采用锥体束CT扫描(cone beam CT，CBCT)对上颌第一磨牙MB2发生率进行研究，并与传统方法进行比较，旨在探讨锥体束CT在显示MB2中的应用价值。

1 材料与方法

1.1材料收集新疆维吾尔自治区人民医院口腔科2012年6月-2013年10月因牙周病拔除的离体上颌第一磨牙共125颗,从中挑选出牙根发育正常、无根折、未做过牙髓治疗、牙体组织基本完整、不影响根管系统的完整性且牙齿无严重磨耗者90颗。所有牙拔除后立即浸泡于4%甲醛溶液中，使用流水冲洗，经超声去除牙面结石和肉芽组织后备用。

1.2MB2检查方法

1.2.1 锥体束CT扫描方法与参数 挑选出的90颗离体牙分为9组，每10颗离体牙为一组，每组分为上下2排，每排5颗垂直固定，选用口腔CT全景机PaX-500 自根尖至髓室底进行扫描；扫描参数：焦点尺寸：0.35 mm×0.5 mm，曝光时间：12.9 s，功率：110/220 V，管电压：40～90 kV， 管电流：2～10 mA，探测速度：20 Mb/s，分辨率15 mm，层距30 mm。

1.2.2 常规肉眼观察 常规开髓形成髓室底在颊侧、顶在腭尖的斜三角形，预备髓腔，5%的次氯酸钠冲洗，如有钙化物借助超声去除，根管口探针探查髓室底，借助牙髓探针逐渐寻找到近中颊主根管、远中颊根管，腭侧根管，在近中颊主根管和腭侧内根管连线近中寻找MB2，发现后用10#锉插入，如进入根管4 mm深，则确认为MB2。

1.2.3 根管显微镜检查 选用LeicaM300根管显微镜(莱卡公司，德国)，根管锉K10、K15、K20、K25、K30(塞特力，法国)，DG16根管口探针。常规开髓，预备髓腔形态，在根管显微镜下，借助超声去除髓底钙化物，然后使用牙髓探针先找到近中颊主根管、远中颊根管和腭侧根管，然后在近中颊主根管腭侧2 mm内和近中颊主根管-腭侧根管连线近中1 mm内寻找MB2。为了很好地显露MB2，需去除部分髓室近中牙本质壁，充分显露和探查连接各根管口间的发育沟，特别要探查近中轴壁和髓室底交界的凹陷部分，直至确定有无MB2，并逐一记录探查结果。

1.3MB2分型上述3种方法均按Tam等[4]标准记录近中颊根主根管数目，即近中颊根每个水平均为1个主根管记录为1(Ⅰ型：存在1个主根管)、任意水平有2个主根管记录为2(包括Ⅱ型：存在2个主根管，即MBl、MB2；Ⅲ型：存在2个主根管，其间存在1个不完全的管间峡区；Ⅳ型：存在2个主根管，其间存在1个完全的管间峡区)。

1.4统计学处理采用SPASS19.0统计软件进行分析，常规开髓肉眼观察、根管显微镜条件下及CBCT扫描法上颌第一磨牙MB2的发现率采用卡方检验，检验水准α=0.05。

2 结果

CBCT扫描法显示：有76颗标本牙找到MB2根管，近中颊根有31个为Ⅰ型根管，21个为Ⅱ型根管，13个为Ⅲ型根管，11个为Ⅳ型根管。MB2发现率为84.44%(图1)。肉眼观察法显示：肉眼探查共46颗标本牙找到MB2根管，MB2发现率为51.11%。根管显微镜显示：有60颗牙找到MB2根管，MB2发现率为66.67%。3种检测方法中，肉眼下常规开髓、应用根管显微镜及CBCT扫描时上颌第一磨牙MB2的发现率差异有统计学意义(P=0.014，P<0.05)；CBCT扫描上颌第一磨牙MB2的发现率最高，与常规肉眼观察及根管显微镜的发现率差异有统计学意义(P<0.05)。

图1 CBCT三维根管图像(纵断面与横断面)

3 讨论

临床上根管治疗的关键在于对牙根及根管系统的解剖形态做到充分地了解，但是上颌磨牙牙根的数目、根管的数目和形态变异性非常大，正是由于上颌磨牙近中颊根(MBR)根管结构的复杂性，使其成为根管治疗失败率最高的牙位，并且由于上颌磨牙在根管治疗时视野差，操作难度大，MB2更容易遗漏，因此准确显示并定位上颌磨牙近中颊根(MBR)根管结构，成为诸多学者关注的热点[5]。

在传统的根管治疗中多采用X线片和手感来显示根管系统的全貌[6]，但是往往因髓腔入口、光源、肉眼分辨率以及摄片方式等的限制，常常难以清楚地显示暴露术区，从而影响临床治疗效果。张成飞等[7]对传统开髓口、改良开髓口进行了比较，发现与传统开髓口相比较，改良开髓口可提高肉眼操作时MB2的发现率。有研究发现如果将改良开髓口与根管显微镜结合应用，又能进一步提高MB2的发现率[8-9]。鉴于目前诸多研究方法对MB2的发现率存在差异，本研究探讨应用锥形束CT在发现MB2中的应用价值，并与常规开髓肉眼观察和根管显微镜下MB2的发现率进行了比较，结果显示CBCT扫描法共76颗标本牙找到MB2根管，MB2发现率为84.44%；肉眼观察法共46颗标本牙找到MB2根管，MB2发现率为51.11%；根管显微镜检查有60颗牙找到MB2根管，MB2发现率为66.67%。三者相比CBCT在反映MB2的解剖形态方面具有较大优势。

近年来国内外学者对MB2根管进行了研究，研究对象也是以离体牙为主，主要借助X线片、光学显微镜、扫描电镜、注射染料法和透明法等，但由于选择人种及方法不同，研究结论存在较大差异[10-11]。本研究应用CBCT对MB2的探查进行研究，并与常规开髓肉眼观察和根管显微镜下MB2的发现率进行了比较，结果发现在上颌第一恒磨牙颊根根管形态的显示方面，CBCT能够发现几乎所有存在的MB2，大大提高了临床操作中MB2的发现率，应用CBCT对MB2的根管口的位置形态显示：MB2多位于近中颊主根管口与腭侧根管口连线的近中0.5～1.0 mm，距近中颊主根管口1.0～2.0 mm。但是在本组标本90颗牙中也发现根管再治疗的患牙84.44%(76/90)存在MB2，其中67.12%(51/76)在原治疗时被遗漏。分析其原因：考虑为医生对上颌磨牙近颊根管系统复杂性认识不足及使用器械设备受到局限；或是因为MB2本身发现非常困难。虽然通过本研究证实CBCT在为口腔科医师显示MB2方面提供了巨大帮助，但其发现率为84.44%，尚未达到100%。同时，本研究也证实根管显微镜具有放大作用，可以使医生在直视下对患牙进行探查和预备，与传统操作相比可以提高上颌第一磨牙MB2的发现率,此结果与Carcia等[12]研究结果一致。本研究也显示肉眼观察法90颗标本牙中46颗标本牙找到MB2根管，而根管显微镜检查90颗标本牙中60颗牙找到MB2根管，发现率为66.67%，二者比较差异有统计学意义。此外，与传统常规肉眼观察相比，在没有CBCT设备的前提下，根管显微镜的使用可以提高上颌第一磨牙治疗的成功率，并且节省治疗的时间。

本研究中CBCT扫描法的结果最好，并且该技术还可以进行任意方位的三维立体重建，对一些细小根管显示也非常清晰，应用CBCT扫描经重建后发现上颌第一磨牙近中颊根根管形态大多数呈不规则形，并且有不同类型的根管。此外，CBCT的最大优点还在于对牙体解剖的研究是无创性的，可用于活体牙的解剖研究，此为今后牙体解剖研究提供了一种较好的方向。

参考文献:

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[12] Carcia A.Dental magnification:A clear view of the present and a close up view of the future[J].Compend Contin Educ Dent,2005,26(6):459-463.