灾害医学救援中的检伤分类

王东明，郑静晨，李向晖

地震、海啸、洪水等灾害的突然来袭常引发大规模伤亡事件(Mass Casualty Incident，MCI)的发生。2008年中国汶川地震导致87 150人遇难和失踪，374 643人受伤。在众多伤病员同时存在且医疗资源严重不足的灾后救援现场，如何运用有限的医疗救护人员、仪器设备、急救药品及运输工具，使更多伤病员得到有效救治显得格外重要。依据检伤分类原则，决定不同伤病员治疗、护理及后送的次序，才能有效利用有限的医疗资源。通过使用检伤分类卡标记伤病员伤势严重程度，找出病危者，抢救急危重症伤员的生命，紧急处置后立即转送至后方医院，这是运用检伤分类(Triage)原则，在短时间内对大批量伤员进行医学救援的基本流程。伤病员的前接、检伤分类、急救、后送的全过程见图1。

1 检伤分类的历史演变

“Triage”一词来源于古法语单词“Trier”，是挑选、选择、分类的意思［1］。其基本的理念是依据伤员主、客观数据，评估伤员伤势危急程度，建立病患优先救治的顺序，使急危重症伤员得到立即的处置和治疗，以减少病患死亡和残障的可能，并增加救治效率［2］。

近代战争中大规模伤员的救治是催生检伤分类原则的动力。拿破仑时期的外科军医Larrey在救治和运送伤兵时首先提出了检伤分类的概念［3］。根据伤兵需要医疗救助的紧迫性和存活的可能性，来决定哪些伤员优先治疗和后送。

在以后的200年时间里，检伤分类最早被广泛应用于战伤救治，在朝鲜战争、越南战争中，美军采用检伤分类救治伤病员，显著提高了伤兵存活率，有效降低了致残率。后来，检伤分类逐渐发展成医院急诊救治和灾害救援中的必须工作程序之一。其主要目的是决定哪些伤员需优先救治，以挽救更多生命，降低致残率［4］。

2 检伤分类的方法研究

灾害医学救援中检伤分类最突出的特点是灾后医疗资源不能满足救治大批量伤病员的需要。检伤分类受灾害种类、伤亡人数、伤势严重程度、地理位置、资源供给等多种因素制约，需要检分人员掌握足够信息才能准确分类［5］。目前缺乏经信度和效度验证，并被普遍接受的适用于大规模伤亡事件的检伤分类方法［6］。汶川地震现场救治中，很多医务工作者未经相关培训，不熟悉灾害救援检伤分类方法，仅凭主观经验判断伤情，直接影响了检伤分类效果，造成治疗延误或者过度治疗，导致医疗资源浪费。结合灾害严重程度和灾区可用卫生资源建立检伤分类标准，是提高现场救治效率的关键［7］。

2.1 适合灾区民众的检伤分类方法 最先到达灾害救援第一现场的往往是灾区民众，由于医学知识有限，灾害现场环境复杂等因素制约，灾区民众仅通过主观判断将伤员分为急性和非急性两类。这种分类方法在灾害现场是常见且必要的，但科学依据不足。

图1 2004年底印尼海啸灾后救援伤病员的前接、检伤分类、急救、后送的全过程

笔者曾于2010年参加过联合国城市搜索救援“第一响应人(First Responder)”培训授课，该培训专门为地震灾害发生后第一时间在灾区开展应急响应的救援人员设计。受训人员为警察、教师、公务员、普通居民，检伤分类是其课程设计的重点内容。灾区民众经简单培训即可掌握徒手检伤分类方法。最常使用的分类方法包括:START(Simple Triage and Rapid Treatment)，Jump START，Triage Sieve，PTT(Pediatric Triage Tape)，Care Flight Triage［8，9］。徒手检伤分类方法依据呼吸状况、循环灌注(脉搏)、意识状况、行动能力进行伤势严重程度评估。突出特点为徒手操作，不需要血压计等医疗器材，评估方便快捷、简单易行，但易过度分类［10］。

2.2 医疗救援人员应掌握的检伤分类方法 当医疗救援人员到达灾区后，检伤分类应由有丰富临床经验的医务人员完成。通常将伤病员分为4级:紧急救治、延迟治疗、轻微伤治疗、期待治疗。如Baker，世界医学会(World Medical Association，WMA)等提出的分级方法［11，12］。基于修正创伤评分的Triage Sort方法采用Glasgow评分、呼吸频率和收缩压评分进行综合评估，并按分值将伤员分为4类［13］。赵伟［14］提出ABCD模糊定性法，根据伤员呼吸状况、出血情况、意识状态及是否猝死确定伤势程度。冯亮等［15］报道在汶川地震中采用此法进行检伤分类，并认为该分类方法适用于地震灾害救援。

各种小型化、便携式的辅助检查设备如超声和X线检查设备已在灾害救援中广泛使用，提高了检伤分类救治效率。多普勒超声是一种理想的检伤分类工具，能帮助医生快速检测腹部损伤及挤压伤［16］。海地地震救援中，便携式X线机被用于伤员的快速诊疗和检伤分类［17］。

2.3 灾害救援中院内开展的检伤分类方法 灾害救援中的医院可分为两类:一类为救治力量前移的移动医院;另一类为基本未受损失的后方支撑医院。Mohammad J等［18］报道在伊朗巴姆地震中根据伤员是否需要手术分为3类:需紧急急诊手术治疗;需非紧急急诊手术治疗;需择期手术、支持治疗和康复治疗。Mulvey J M等［19］报道在巴基斯坦克什米尔地震中，为避免医院因伤员过多而混乱，将检伤分类场地设在医院外，严重组被送入医院内病房接受进一步评估和处理，非紧急组送到房顶由随行医务人员处理。2010年中国国际救援队赴巴基斯坦救援，灾害现场检伤分类见图2。李大江等［20］报道在汶川地震中华西医院伤员分流入4类病房:急诊ICU病房组，即生命体征不平稳的危重病人经初步抢救病情仍不稳定者;ICU组，即生命体征不平稳的危重病人经初步抢救病情稳定，且无感染者;专科病房组，即生命体征平稳者;隔离病房组，即感染或疑似感染者。隔离病房的设立有效地防止了地震伤员中常见的气性坏疽或耐药菌的交叉感染。

图2 2010年巴基斯坦洪灾后灾害现场中国国际救援队对灾民进行检伤分类

3 救援现场设立检伤分类区

当医疗救援队到达灾区后，遵照“三靠一避”的原则(靠近水源、公路、现场，避开危险品)，选定合适位置设立移动医院(Mobile Hospital，MH)，确认安全后立即展开医疗救援工作［21］。

选择空旷和安全的场所作为检伤分类区，且需要良好的照明条件，可一眼检视所有伤病员。检伤分类区位置选择应考虑以下几个因素:靠近灾害现场;远离危险源和污染源的上风向安全场所;不受气候条件影响的地方;伤员容易看到的地方;有便于陆地和空中疏散的通道［22］。必须准备的医疗救护用品包括:担架、输液器、听诊器、血压计、吸痰器、气囊呼吸器等。特殊医疗物品包括:气管切开包、抗休克裤、颈托、脊柱板、心电图机、除颤器等。当医务人员、医疗物资准备就绪即可对灾区第一现场转送的伤病员进行检伤分类。

4 检伤分类标识

检伤分类结果标识在灾害救援中的表现形式差异显著。标记材料、颜色、代码、结果记录方式等方面千差万别，但检伤分类卡设计应该具备以下基本特征:具有明显的色彩、浅显易懂的文字或图案;具有国际通用性;可作为医疗记录使用;为救援医护人员所熟知。

START等均为纸质检伤分类卡，记录伤员ID号、分类结果、生命体征、主诉、治疗和一般信息(包括年龄、性别、家庭住址等)，分类结果以红、黄、绿、黑区别伤势轻重，由分类实施人员填写，系在伤员胳膊上。可通过检伤分类卡跟踪伤员去向，为医院进一步治疗提供信息。我国《灾害事故医疗救援工作管理办法》中的规定标记方法以不干胶材料制成分类卡，并记录伤员分类信息，另用分类牌表示救治类型和批次，置于伤员左胸前，便于救护人员辩认［23］。王芳等［24］报道了在汶川地震救援中应用军用伤标进行检伤分类，使用白色不干胶棉纸制作分类信息卡，边缘用黑、红、黄、绿、蓝5种颜色标示不同类型伤员，完成检伤分类后，快速分流伤员，保证各环节间信息畅通，使伤员救治进入快速有序的状态。

5 探 讨

5.1 检伤分类的标准 当大规模灾难发生后，第一批到达现场的总是当地居民，他们只能以有限的方法和工具进行救援，伤员通常分为急性和非急性两类［6］。医疗救援人员到达后，由资深的医务人员将伤员按受伤程度进行分类，以确定优先救治和转运的顺序。美国等国家建立了 START，Jump START，SAVE(Secondary Assessment of Victim Endpoint)，Triage Sieve和 STM(Sacco Triage Method)等通用的检伤分类标准［8，9］。在亚美尼亚地震、卡特里娜飓风、以色列暴乱灾后救援中，伤员被分为紧急救治、延期治疗和期待治疗3类［25，26］。汶川震后3天，中国卫生部公布了参照START系统制订的《汶川地震现场检伤方法和分类标准》将伤员分为4 类［27］。

以START检伤分类为例说明［28］，现场检伤分类包括对患者能否行走活动、呼吸、循环和意识方面的评估，依据伤势严重程度以及存活概率分成4类:第一优先:红色标示，须紧急处理的严重伤员，经现场生命支持并迅速运送至适当的医院积极救治则多可存活。第二优先:黄色标示，可延缓处理的重伤员，其伤情比第一优先伤员轻，一定时间内多不致死亡。第三优先:绿色标示，可自行走动，暂不需紧急后送的轻伤员。第四优先:黑色标示，死亡/放弃，为已经死亡或处于濒死状态的危重伤员，对此类伤员即使优先急救和转运仍多难免死亡。

5.2 检伤分类的原则 检伤分类必须遵循一个系统的路径，从最接近你的伤员开始进行，直至所有伤员检伤完成。根据伤员实际救治需要将检伤分类划分为收容分类、救治分类和后送分类三种基本形式。三种形式相互联系，有时合并采用。

检伤分类一般分为初检和复检。通过初检，对伤病员的伤情有了粗略的估计。初检的同时还要处理危及生命的或正在发展成危及生命的疾病或损伤。特别要注意基本伤情估计及呼吸、循环和意识的检查，将那些有生命危险但迅速处置仍可抢救的伤员区分出来。复检是在危及生命的损伤已被鉴别出来，且伤员的进一步危害已减低到最低程度之后进行的。复检中可以获得受伤原因的简单病史和症状，并会进行较为细致的体检及创伤评分，根据复检中获得的资料，对伤病员进行重新分类，而后选择适宜的处置方式或后送方式。

伤员检伤分类工作不是一次性完成的，须不间断循环进行。由于伤员状况随时会发生变化，其处理的顺序也会随之变化，只要伤员未得到最终的医疗救护，就必须不断地对伤员进行检伤分类。因此，依据现场综合情况，不断修改分类等级，尽可能挽救更多的生命［29］。如2008年汶川地震救援中形成了现场救治点向一线医院，一线医院向二线医院，二线医院向三线医院的四级检伤分类救治链，而2013年芦山地震则根据准确灾情和伤情信息，以一线医院检伤急救为主，二线医院则集中力量救治危重伤员［30］。

5.3 检伤分类现状及发展趋势 检伤分类的宗旨是将灾区有能力救治的危重伤病员挑选出来优先救治，以降低死亡率及致残率、提高救治效率。查阅国内外检伤分类文献，目前尚无简单、精确、快速、高效的伤病员检伤分类评估系统，国内尚无完整的检伤分类应用体系，检伤分类知识普及程度不高。因此，必须加强检伤分类方法学研究，完善检伤分类应用体系，加大检伤分类普及推广工作。

目前，检伤分类电子信息化趋势方兴未艾。电子技术能有效缩短分类操作时间、便于保存、存储量大、不易损坏。大批量伤员信息可录入笔记本电脑、手机等载体，并通过网络系统实现数据快速传输与共享。各种电子标记技术如条形码技术、PDA检伤分类系统已成为未来发展趋势。

(致谢:感谢彭碧波教授对本文修改提出的宝贵意见。)

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