悬吊牵引法在四肢大面积皮肤撕脱伤护理中的应用

宫玉红，张思森，李文祥，宋文超

皮肤撕脱伤是创伤外科经常遇到的复杂损伤之一，负压封闭引流技术(Vacuum Sealing Drainage，VSD)及真皮再生模板(Integra Dermal Regeneration Template，IDRT)在治疗这一损伤中取得了肯定的疗效和进展［1］。但对于肢体大面积的皮肤撕脱伤，昂贵的材料费常会限制这些技术的应用，同时也给医护工作增加了一定的难度。为了方便医护人员的工作，我们采用悬吊牵引配合反取皮回植的方法治疗这一损伤并取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年7月至2013年10月在我院住院治疗的四肢大面积皮肤撕脱伤患者65例。根据自愿原则分为观察组31例和对照组34例。观察组为使用悬吊牵引的皮肤撕脱伤患者，对照组为未使用悬吊牵引的皮肤撕脱伤患者，患肢以石膏托外固定，弹力绷带加压包扎。以下病例未纳入本研究:(1)合并有骨质及肌腱外露而需行皮瓣手术的患者;(2)年龄大于60岁且需要经常翻身的患者;(3)不能配合悬吊牵引法治疗的患者。两组患者在年龄、身高、体重、职业、受伤原因、皮肤撕脱部位、撕脱面积等方面比较均无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般处理 对于四肢大面积皮肤撕脱伤患者，创面的处理及反取皮的厚度最为重要。首先应彻底清创与止血，保护肌腱腱膜与骨膜。如合并骨折则使用外固定支架或克氏针固定;如有肌腱与骨质外露，应将外露的骨骼与肌腱用软组织覆盖。合理选择需要反取的撕脱皮肤，尽量将撕脱皮肤削薄成中厚皮片，然后将皮片戳孔成网状回植于成活率较高创面，油纱覆盖皮片，弹力绷带加压包扎。

1.2.2 牵引方法 观察组采用悬吊牵引的方法(见图1)。为便于肢体悬吊牵引，应于肢体合适部位钻入克氏针。对于前臂撕脱伤，可于2～5掌骨远端横行钻入一枚直径2.0 mm克氏针;对于下肢皮肤撕脱伤，可于胫骨结节与胫骨远端各横行钻入一枚直径2.0 mm克氏针。患者回病房后，组装张力式牵引弓，用牵引绳连接牵引弓，牵引绳通过牵引床上的滑轮连接重量适中的称砣，将患肢悬吊于空中。对于用外固定架固定的患者则可以直接通过连接外固定架将肢体悬吊，而无需通过克氏针进行牵引。如果没有牵引床可以用输液架将患肢进行悬吊。

对照组采用石膏托外固定的方法，弹力绷带加压包扎患肢，术后根据创面渗出、引流情况给予换药、清创。

图1 悬吊牵引法示例

1.3 护理

1.3.1 术前抗休克护理 四肢大面积皮肤撕脱伤病人因创面大、失血多，容易发生低血容量性休克。休克病人抢救时应分清主次，安排好先后顺序，牢记“时间就是生命”观念，快而不乱，动作轻柔，边处置边安慰患者。护士需迅速建立两路以上静脉输液通路，快速补液，扩充血容量。在抗休克治疗的开始阶段，先以最快速度输入等渗盐水、平衡液或葡萄糖盐水，但不用无电解质的葡萄糖溶液，以免引起血浆低渗透压状态和细胞水肿。吸氧、心电监护及留置导尿;密切观察患者意识、生命体征和肢体末梢血液循环、感觉、活动;记录每小时尿量。

1.3.2 心理护理 创伤患者忍受着精神与躯体的双重折磨，心理处于十分脆弱的敏感状态。护士在进行各项治疗、护理操作时必须耐心、细心、认真地向患者讲解疾病的相关知识，对于焦虑、脾气暴躁的患者要给予理解，给予生活上更多的关心和照顾，并用成功的病例鼓励患者，增强患者战胜疾病的信心。心理干预能显著改善急性创伤骨折病人的焦虑、抑郁状态，使患者在生理、心理和社会功能三方面同时得到康复［3］。

1.3.3 术后护理 观察组患者回病房后，组装牵引弓，用尼龙绳将患肢悬吊于牵引床上，连接重量适中的称砣，将患肢悬吊略高于心脏的位置，每日需观察牵引弓有无松动及移位，每日用75%的酒精滴牵引针针眼处两次。两组患者术后均需观察伤口敷料是否渗透、肢体末端感觉及血运、回植皮片的色泽及血运、创面有无脓性渗出、患者体温、营养状况、血常规及电解质等。如出现敷料渗透，应即时换药，更换敷料，使用弹力绷带加压包扎。保持床单清洁干燥，及时为患者翻身，预防压疮的发生，搬动患者时避免牵引针在牵引骨质上来回滑动。皮片未成活前不主张早期进行功能锻炼，皮片成活后指导患者积极进行功能锻炼，预防关节僵硬与皮片挛缩。患者的营养状况非常重要，术后指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的食物。对于有黑痂的创面不应积极剥痂，尤其是基底为骨质或肌腱的创面，因为只能通过皮瓣来闭合创面。可以在黑痂上戳孔，如为血性渗出，可以期待痂下愈合，如为脓性或坏死物渗出，则应积极削痂清创。

1.4 观察指标 观察两组患者伤后两周内肢体搬动次数;回植皮片的成活率;创面干燥时间。

1.5 数据处理 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析处理，计量资料比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

在两周的研究期限内，观察组搬动次数明显低于对照组，且差异有统计学意义，P＜0.01;观察组的皮片成活率高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05;观察组的创面干燥时间低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.01。两组间观察指标的比较见表1。

表1 两组间观察指标的比较

3 讨 论

皮肤撕脱伤多是在车轮或转动的机器产生的外力作用下致皮肤和皮下组织从深筋膜浅面或深面强行剥脱，且常合并有血管、神经、肌肉、肌腱、骨与关节等深部组织损伤，若处理不当，常造成躯体伤残。皮肤撕脱伤的治疗技术已经非常成熟，其首选且疗效最好的治疗方法是回植撕脱的皮肤，如合并有骨骼、神经、肌腱外露时通常需行皮瓣手术［4］。国外最新报道VSD联合IDRT在治疗皮肤撕脱伤中取得了较好的疗效［1］。Integra公司生产的真皮再生模板能促进创面皮肤的再生，明显减少自体皮肤移植，新生成的皮肤外形美观且不会发生瘢痕挛缩，并具有较好的弹性［5］。尽管这些新技术的应用明显增加了皮肤撕脱伤的疗效，并能减少医护人员的工作量，但四肢大面积皮肤撕脱伤通常需要多块材料，一些患者难以承受昂贵的医疗费用。

四肢大面积皮肤撕伤的创面通常不易愈合，术后的并发症较多，患者需长期卧床，且需经常换药，术后常需反复搬动患肢。搬动患肢不仅给患者带来痛苦，而且增加了回植皮片发生移动坏死的风险，同时也增加了医护人员的工作量。本组试验显示，在两周的观察期内，牵引悬吊法可明显减少患者肢体的搬运次数。

皮肤撕脱伤反取皮片的成活主要取决于皮片的活性和创面的适合生长性，但对于严重碾挫的皮肤，无论采用任何方法均难以使其完全成活。本组研究显示使用悬吊牵引法皮片的成活率优于其它方法，尽管差异有统计学意义，但其临床意义并不大。

肢体悬吊可以让肢体充分暴露，创面不与任何物体接触，悬吊配合暴露疗法可缩短创面的干燥时间。皮肤撕脱伤的病理机制及治疗与烧伤有一定的相似，皮肤撕脱伤通常累及皮肤全层，这与三度烧伤的受伤层次正好相同，经过反取皮后撕脱皮肤成为中厚皮片即含真皮层的皮片，这正好与深二度烧伤的层次相同。一般认为，暴露疗法适用于烧伤面积大的深二度烧伤、三度烧伤及感染严重的烧伤创面，例如绿脓杆菌、霉菌感染的更宜采用暴露疗法。伤后七天以内考虑到反取皮的成活，我们通常主张加压包扎，而7天后我们主张采用暴露疗法。本组研究显示，与未做暴露创面处理的患者相比，使用悬吊牵引法外加暴露创面可以使患者创面干燥的时间显著缩短，且差异具有显著性统计学意义。这说明了与烧伤病人一样，暴露疗法可促使创面尽早干燥成痂，保护痂下组织在相对无菌、受到良好保护的状况下再生、修复。感染积脓是皮肤撕脱伤术后比较常见的并发症，而暴露疗法可以让脓性分泌物充分引流，促进感染创面早期愈合。

此外，悬吊牵引还具有以下优势:(1)悬空的患肢可以充分暴露伤口，便于观察伤口及换药;(2)患肢抬高利于消肿，悬吊抬高的肢体利于静脉回流;(3)肢体抬离床面，可有效避免患肢压疮的发生;(4)患肢不与任何物体接触，可有效避免皮肤的碾挫移动;(5)便于患肢功能锻炼;(6)避免创面渗出物浸透床单，方便护理工作。

综上所述，悬吊牵引法可明显减少四肢大面积皮肤撕脱伤患者肢体的搬运次数，利于回植皮片的成活，其配合暴露疗法可缩短创面干燥时间，明显减少医护人员的工作量。

［1］ Boettcher-Haberzeth S，Schiest C.Management of Avulsion Injuries［J］.Eur J Pediatr Surg，2013，23(5):359-364.

［2］ Hede Y，Weiyang G，Zhijie L，et al.The management of degloving injury of lower extremities:Technical refinement and classification［J］.J Trauma Acute Care Surg，2013，74(2):604-610.

［3］ 刘兰花，于玲玲，王 燕.急性创伤骨折患者焦虑、抑郁实施心理干预的研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，7(12):85-86.

［4］ Adani R，Castagnetti C，Landi A .Degloving injuries of the hand and fingers［J］.Clin Orthop Relat Res，1995，314:19-25.

［5］ G.Peter Graham，Stephen D.Helmer，James M.Haan，et al.The use of integra dermal regeneration template in the reconstruction of traumatic degloving injuries［J］.J Burn Care Res，2013，34(2):261-266.