右冠状动脉起源异常经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗:单中心经验

王斌 王焱 叶涛 肖国胜 郑剑涛 江宏飞 程晔

冠状动脉起源异常临床上较为少见，占冠状动脉造影患者的0.2% ～1.2%［1-2］。国外资料显示，最常见的冠状动脉起源异常为左冠状动脉双开口于左冠状动脉窦、回旋支异常起源于右冠状窦或右冠状动脉［3］。国内研究显示，右冠状动脉起源异常更为多见，以右冠状动脉异常起源于左冠状窦最为常见，在冠状动脉造影人群中发生率为0.5%，占所有冠状动脉起源异常的44.9%［4］。冠状动脉起源异常可增加冠状动脉介入治疗的难度，摸索出右冠状动脉起源异常的解剖特点对提高冠状动脉介入诊疗的成功率、缩短手术时间、减少对比剂用量及降低手术费用意义显著。现将2009 年10 月至2014 年5 月在厦门市心脏中心行冠状动脉造影发现的右冠状动脉起源异常患者进行分析总结，旨在评估此类病例的临床特点、解剖分布规律及在介入诊疗过程中的导管选择及技术要点。

对象与方法

1. 研究对象:回顾性分析2009 年10 月至2014年5 月在厦门市心脏中心行冠状动脉造影的患者共12 770 例，发现右冠状动脉起源异常36 例，其中19例行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。同一患者在本中心仅有1 个影像号，根据影像号相应统计。36 例患者均由2 位经验丰富的介入医师进行复核判读，排除右冠状动脉开口于右冠状窦但偏前、偏左情况［以左前斜(LAO)30° ～50°为参照］。

2. 手术方法及药物使用:所有患者经右侧桡动脉途径，术中使用碘普罗胺370 注射液(拜耳医药，德国)对比剂。术前常规足量双联抗血小板治疗，常规行Allen 试验，穿刺成功后放置6 F 动脉鞘，给予肝素5000 U，手术医师视情况经动脉鞘给予硝酸甘油或地尔硫艹卓注射液，以左右共用的Tiger 造影导管(Terumo，日本)行冠状动脉造影，常规先行左冠状动脉造影，随后采用LAO 45°选择性行右冠状动脉造影。需要行PCI 的右冠状动脉起源异常患者，根据造影结果选择合适的指引导管，并按照PCI 常规行球囊扩张及支架置入术。

3. 主要研究指标:分析右冠状动脉起源异常的类型、解剖定位特点、造影导管和指引导管的选择及对比剂用量。

4. 右冠状动脉起源异常分类:右冠状动脉起源异常可分为右冠状动脉开口于肺动脉系统;右冠状动脉开口于主动脉系统，如升主动脉、左冠状窦、左冠状动脉系统和无冠状窦。本研究关注右冠状动脉起源异常开口于主动脉系统的情况，按照右冠状动脉异常起源的部位分为高位升主动脉偏右侧起源(A 型)、高位升主动脉偏左侧起源(B 型)、左主干至左冠状窦中线间起源(C 型)、左冠状窦中线向右冠状窦移行区域起源(D 型)。

5. 统计学分析:所有数据均采用SPSS 17.0 软件进行处理，计量资料以 珋±s 表示，计数资料以百分比表示。

结 果

1. 一般资料(表1):36 例冠状动脉起源异常患者中，男29 例(80.6%)，平均年龄(64.3 ±10.0)岁。其中合并糖尿病14 例(38.9%)、高胆固醇血症10 例(27.8%)、吸烟20 例(55.6%)、高血压病23 例(63.9%)、慢性肾功能不全1 例(2.8%)，平均病变血管数为1.33 支。

表1 右冠状动脉开口起源异常患者临床特征

图1 右冠状动脉起源异常点分布示意图

图2 36 例右冠状动脉异常起源病例类型分布及导管使用情况图

2. 冠状动脉造影情况及右冠状动脉起源异常解剖分布特点:36 例患者除1 例右冠状动脉异常起源于前降支外，其余35 例患者均异常起源于主动脉。以LAO 45°主动脉造影图为背景，所有35 例患者右冠状动脉起源异常分布如图1 及图2:高位升主动脉偏右侧起源2 例［5.7%(2/35)，A 型］，高位升主动脉偏左侧起源3 例［8.6%(3/35)，B 型］，左主干至左冠状窦中线间起源14 例［40.0%(14/35)，C 型］，左冠状窦中线向右冠状窦移行区域起源16 例［45.7%(16/35)，D 型］。35 例患者冠状动脉造影中平均使用造影导管1.48 根，A 型2 例分别使用Tiger及Multipurpose(MP，Cordis，美国)导管;B 型中2 例使用Judkins Left 3.5(JL 3.5，Cordis，美国)和Tiger导管，1 例以Pigtail(Cordis，美国)导管行造影定位后，成功以EBU 3.0 指引导管(Medtronic，美国)完成选择性冠状动脉造影;C 型及D 型共30 例中除2 例分别使用Judkins Left 3.5(JL 3.5，Cordis，美国)和Amplatz Left 1(AL1，Cordis，美国)导管及1 例因右侧头臂干极度迂曲无法选择成功外，其余27 例均成功以Tiger 导管完成选择性冠状动脉造影检查。图3 为A、B、C、D 四种不同类型起源异常的典型冠状动脉造影图。

3. PCI 介入诊疗情况:19 例(52.8%，19/36)患者均成功行PCI，术中相关情况见表2。从病变类型［5］来看，A 型病变6 例(31.6%，6/19)，B 型病变8 例(42.1%，8/19)，C 型病变5 例(26.3%，5/19)，其中慢性闭塞病变4 例，1 例慢性闭塞病变首次手术未成功，再次尝试后成功开通(表2 中仅纳入第2 次手术情况)。从右冠状动脉起源异常类型来看，19 例患者中，A 型2 例(10.5%，2/19)分别以Ikari left(IL 3.5，Terumo，日本)及MPD 指引导管(Cordis，美国)成功完成PCI 术;B 型3 例(15.8%，3/19)分别以EBU 3.5 及EBU 3.0 完成PCI 术;C 型7 例(36.8%，7/19)，除1 例使用JL 3.5 指引导管外，均采用IL 3.5 指引导管完成PCI;D 型7 例(36.8%，7/19)，除1 例采用AL 1 指引导管外，均采用IL 3.5 指引导管完成PCI。

表2 右冠状动脉开口起源异常患者PCI 情况(19 例)

对于B 型右冠状动脉异常起源于升主动脉左侧且向上的病例，采用较常规尺寸略小的EBU 指引导管往往能获得理想同轴性及支撑力，非常有利于处理复杂病变(图4);针对C 型起源异常患者，因右冠状动脉开口与左主干约成90°，使用IL 指引导管时深挫冠状窦窦底把指引导管头端塑成“6”字型往往能获得良好的同轴及支撑效果(图5)。

图3 右冠状动脉开口起源异常典型病例

讨 论

冠状动脉起源异常临床上发生率低，本研究中右冠状动脉异常起源于升主动脉及左冠状窦的发生率分别为0.04%和0.24%，吴瑛等［4］报道的发生率为0.07%和0.46%。Yamanaka 等［3］报道该两种解剖异常在冠状动脉造影患者中的发生率分别为0.15%和0.11%。目前，从国内数据来看，50%以上的冠状动脉起源异常为右冠状动脉异常起源于左冠状窦及升主动脉，这与国外学者的报道不同［3-4，6］。

大多数的先天性冠状动脉解剖异常并不增加冠状动脉介入诊疗的难度，但冠状动脉起源异常如左冠状动脉或回旋支异常起源于右冠状窦，右冠状动脉异常起源于左冠状窦或升主动脉可显著增加冠状动脉介入的复杂性，尤其是右冠状动脉起源异常因变异更多可显著增加冠状动脉介入的难度。因此，熟悉掌握右冠状动脉起源异常的解剖分布及介入诊疗技巧很有必要。本文根据右冠状动脉异常开口的部位分为A、B、C、D 4 型，并对其在冠状动脉介入诊疗中的导管选择及操纵技巧进行总结，有利于提高对起源异常的处理技巧，提高手术成功率。

从造影技术来看，若常规造影或右冠状窦内造影无法发现右冠状动脉，则最大的可能是右冠状动脉异常起源于左冠状窦，这时需要首先熟悉左冠状动脉造影情况，部分C 型右冠状动脉开口异常起源的病例在行左冠状动脉时可隐约显影。若左冠状动脉造影无异常发现，本研究的经验是使用LAO 45°以Tiger 导管重新选择左冠状动脉后缓慢回撤并顺时针缓慢向右冠状窦旋转，并在造影导管发生弹跳的位点进行对比剂注射，此法可成功选择绝大多数C 型及D 型右冠状动脉起源异常患者。若仍未发现，提示右冠状动脉属于A 型或B 型异常起源的可能性大，此时应用pigtail 导管行主动脉造影协助初步定位。

图4 右冠状动脉开口起源异常B 型

图5 典型右冠状动脉开口异常(C 型)慢性闭塞病变PCI 病例。术前及术后以IL 3.5 指引导管右前斜位30°(A 图为术前，B 图为术后)及左前斜位45°(C 图为术前，D 图为术后)造影，可见IL 3.5 指引导管呈“6”字型选择上C 型异常开口的右冠状动脉，在提供良好支撑力的同时可完成经前降支的逆向右冠状动脉造影

右冠状动脉起源于左冠状窦或升主动脉左侧的患者，无论哪种亚型自异常开口发出后沿着左冠状窦或升主动脉壁迅速向右侧走行，结果均导致右冠状动脉开口形态异常，往往呈现鸟嘴样或椭圆形，从而导致指引导管难以选择或选择后难以提供良好的支撑。因此，对于异位开口起源的右冠状动脉行PCI 术，选择合适的器械，尤其是具备良好支撑及同轴性的指引导管是保证PCI 成功率及安全性的关键。右冠状动脉异常起源于升主动脉偏右(A 型)时，多选用JR 或AL、MPA、IL 等指引导管，这与静脉桥血管类似;起源于高位升主动脉左侧(B 型)时，选用较常规左冠状动脉PCI 时略小的EBU 指引导管往往能获得较理想的效果。而右冠状动脉异常起源于左冠状窦时，常规的经验和意见不一致，使用EBU 导管尖端塑形［7］、AL 1 或AL 1 头段弯曲塑形(Leya 导管)［8］以及JL 指引导管均有报道［9-10］。Sarkar 等［11］研究了24 例右冠状动脉异常起源于左冠状窦的PCI 患者，均经股动脉途径，仅有1 例患者适用JR 4，平均使用3.2 个指引导管，总共使用的指引导管类型有8 种之多。可见虽然都是右冠状动脉起源于左冠状窦，但解剖学上的细微差异可直接影响指引导管的选择。

在本研究中30 例右冠状动脉异常起源于左冠状窦(C+D 型)患者中27 例成功使用Tiger 导管完成冠状动脉造影，14 例C 型及D 型PCI 患者中，12 例成功使用IL 3.5 指引导管完成PCI 治疗。Tiger 导管与IL 指引导管均为左右共用导管，在从左冠状动脉至右冠状动脉的过程中均需要顺时针旋转导管至右冠状窦，而选择右冠状窦的过程正好途经右冠状动脉开口异常分布最为常见的C 型和D型区域，可见Tiger 造影导管及IL 指引导管是C 型及D 型异常起源的右冠状动脉最合适的导管之一。本研究的实践也进一步证明，针对C 型及D 型起源异常，IL 导管除具有极高的选择成功率外，因其头端较软、可塑性较强、便于深插，能提供良好的支撑力同时具备良好的安全性，是处理各种开口起源异常病变的良好选择。

本研究对右冠状动脉异常起源于升主动脉及左冠状窦的情况行进一步划分，分为高位升主动脉偏右侧起源(A 型)、高位升主动脉偏左侧起源(B型)、左主干至左冠状窦中线间起源(C 型)、左冠状窦中线向右冠状窦移行区域起源(D 型)，发现Tiger左右共用型导管对所有A、B、C、D 4 型均具有较高的造影成功率，B 型异常起源适合EBU 型指引导管，C 型及D 型开口异常推荐IL 型指引导管。该分型将有利于介入诊疗中导管的选择及操作技巧的提升，能提高介入诊疗效率。本研究病例相对较少，还需在今后的临床工作中进一步积累经验。

［1］Kimbiris D，Iskandrian AS，Segal BL，et al. Anomalous aortic origin of coronary arteries. Circulation，1978，58:606-615.

［2］Click RL，Holmes DR Jr，Vlietstra RE，et al. Anomalous coronary arteries:Location，degree of atherosclerosis and effect on survival-a report from the coronary artery surgery study. J Am Coll Cardiol，1989，13:531-537.

［3］Yamanaka O，Hobbs RE. Coronary Artery Anomalies in 126，595 Patients Undergoing Coronary Arteriography. Cathet Cardiovasc Diagn，1990，21:28-40.

［4］吴瑛，姚民，高润霖，等. 成人冠状动脉造影中动脉起源异常分析.中华心血管病学杂志，2004，32:587-591

［5］Ryan TJ，Faxon DP，Gunnar RM，et al. Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty).Circulation，1988，78:486-502.

［6］姚民，陈珏，吴元，等. 成年人冠状动脉造影先天性变异分析.中国循环杂志，1999，14:132-134.

［7］Kim JY，Yoon SG，Doh JH，et al.Two cases of successful primary percutaneous coronary intervention in patients with an anomalous right coronary artery arising from the left coronary Cusp. Korean Circ J，2008，38:179-183.

［8］Qayyum U，Leya F，Steen L，et al. New catheter design for cannulation of the anomalous right coronary artery arising from the left sinus of Valsalva. Catheter Cardiovasc Interv，2003，60:382-388.

［9］Lee BI，Gist HC Jr，Morris EI. Percutaneous coronary artery stenting of an anomalous right coronary artery with high anterior takeoff using standard size 7 French left Judkins guiding catheters. J Invasive Cardiol，2003，15:682-684.

［10］赵玉英，汝磊生，彭育红，等. Judkins Left 指引导管在起源异常的右冠状动脉经桡动脉行经皮冠状动脉介入治疗中的应用.中国介入心脏病学杂志，2013，21:370-373.

［11］Sarkar K，Sharma SK，Kini AS. Catheter selection for coronary angiography and intervention in anomalous right coronary arteries.J Interv Cardiol，2009，22:234-239.