SYNTAX 积分和Gensini 评分对急性ST 段抬高心肌梗死患者远期心血管事件的预测价值

祖凌云 葛洪霞 高炜

SYNTAX 积分和Gensini 评分都是冠状动脉造影病变严重程度的评分方法。自2009 年发表在《新英格兰医学杂志》上的SYNTAX 研究引入SYNTAX积分这一工具以来，已有多项研究报道SYNTAX 积分与经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后冠心病患者预后相关［1-4］。但SYNTAX 积分与急性ST 段抬高心肌梗死(STEMI)患者预后的相关性研究尚少，特别是有关远期预后的报道少见。本研究旨在通过回顾性分析探讨SYNTAX 积分对STEMI 患者PCI 治疗远期预后的预测价值，并与Gensini 评分相比较。

对象与方法

1. 研究对象:连续入选2008 年1 月1 日至2009 年12 月31 日于北京大学第三医院急诊入院确诊为急性STEMI，且行急诊PCI 的患者178 例。入选标准:(1)持续性胸痛大于30 min，含服硝酸甘油不缓解;(2)心电图2 个或2 个以上相邻导联ST段抬高，肢体导联≥0.1 mV，胸前导联≥0.2 mV，新发生或怀疑发生的左束支传导阻滞;(3)心肌酶谱肌酸激酶同工酶超过正常值上限2 倍，肌钙蛋白T或I 阳性;(4)发病在12 h 内;(5)血运重建后罪犯血管血流TIMI 分级Ⅲ级。排除标准:(1)既往陈旧性心肌梗死病史。(2)既往PCI 或冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗。(3)冠状动脉瘤或冠状动脉夹层导致急性心肌梗死的患者。(4)合并心肌病或心脏瓣膜病的患者。(5)既往恶性肿瘤病史。研究获得北京大学第三医院伦理委员会的批准(医伦审【2012】098 号)。

2. 资料收集:通过查阅住院病历获得患者的基本资料，包括性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、脑梗死史、吸烟史、心肌梗死部位、血肌酸酐(肌酐)值、空腹血糖、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)、高 密 度 脂 蛋 白(high-density lipoprotein，HDL)、T3 水平等。通过电话、门诊或再入院病例，记录出院后患者发生主要不良心血管事件(MACE，包括全因死亡、非致命性心肌梗死、再次血运重建、因心脏病再次住院)信息，随访时间截止至2014 年1 月27 日。

3. 冠状动脉造影评分方法:查阅患者急诊PCI影像资料，进行SYNTAX 积分和Gensini 评分计算。SYNTAX 积分对直径≥1.5 mm，狭窄程度≥50%的冠 状 动 脉 病 变 进 行 评 分，依 据 网 站(www. SYNTAXscore. com)上提供的计算器进行。Gensini 评分依据文献提供的方法进行［5］:将冠状动脉分成14 段，当冠状动脉狭窄为0 ～25%时乘以1，冠状动脉狭窄为25% ～49%时乘以2，冠状动脉狭窄为50% ～74%时乘以4，冠状动脉狭窄为75% ～89%时乘以8，冠状动脉狭窄为90% ～99%时乘以16，冠状动脉狭窄为100%时乘以32;根据冠状动脉病变的不同节段确定权重系数，左主干病变乘以5，前降支近段乘以2.5，回旋支近段乘以2.5，前降支中段乘以1.5，右冠状动脉、前降支远段、回旋支远段、左心室后侧支、钝缘支动脉、第一对角支、心尖支乘以1.0，第二对角支乘以0.5。总分为冠状动脉管腔狭窄程度权重系数乘以各病变血管的权重系数之和。依据评分结果将患者分组:(1)SYNTAX 积分:低分组SSlow＜10 分，中分组10 分≤SSmid＜18 分，高分组SShigh≥18 分;(2)Gensini 评分:低分组GSlow＜41 分，中分组41 分≤GSmid＜64 分，高分组GShigh≥64 分。分组标准参照既往文献［3，6］，采用三分类法。

4. 统计学分析:本研究数据采用SPSS 19.0 软件进行处理。连续变量采用均数±标准差描述，计数资料用百分比描述;数值型变量的组间差异比较采用方差分析方法，变量符合正态分布的直接用方差分析，不符合正态分布的先用z-score 方法把数据标准化［新数据=(原数据-均值)/标准差］再用方差分析;分类型变量采用卡方检验比较组间差异，不符合卡方检验条件者采用确切概率检验完成;远期发生主要不良心血管事件(MACE)的影响因素使用生存分析，先进行单因素分析(分类变量用Kaplan-Meier 检验，连续变量用Cox 回归单因素分析)，然后采用逐步向前法构建回归方程，变量引入水准设置为0.05，剔除水准为0.10，计算HR 及95% CI。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1. 临床特征:本研究共纳入178 例患者，其中女40 例(22.5%)，年龄35 ～90(63.8 ±12.8)岁。研究人群的临床基线资料见表1。随SYNTAX 积分和Gensini 评分的升高，患者的年龄增大，心脏射血分数值下降，低T3 水平发生率增加，组间比较差异有显著统计学意义。Killip 分级Ⅱ～Ⅳ级比例增加和性别仅在SYNTAX 积分3 组间差异有统计学意义;随着SYNTAX 积分的升高，患者发生Killip 分级Ⅱ级以上心功能不全的比例增加，女性比例增加。吸烟在SYNTAX 积分3 组间有差异，中分组吸烟的比例最高。Gensini 评分3 组间血LDL 水平和血肌酐值的差异有统计学意义，随评分的升高，LDL 水平升高，血肌酐值升高。

2. 冠状动脉造影情况:178 例患者中左主干病变7 例(3.9%)、冠状动脉单支病变 54 例(30.3%)、双支病变55 例(30.9%)、三支病变69例(38.8%)。SYNTAX 积分和Gensini 评分三分位组间比较，左主干病变的发生率差异无统计学意义，冠状动脉单支病变的发生率随着评分的升高而降低，但三支病变的发生率随着评分的升高而增加;虽然双支血管病变的发生率在三分位组间比较，差异有统计学意义，但均为中分组患者病变发生率最高(表2)。

3. 远期预后:随访(4.7 ±0.5)年，累计发生MACE 患者共52 例(52/178，29.2%)，发生MACE的平均时间是(2.4 ± 1.4)年，全因死亡23 例(23/52，44. 2%)，其中心源性死亡15例(15/52，28.8%)。随着SYNTAX 积分的升高，MACE 的发生率增加。SYNTAX 积分低分、中分、高分组的MACE 发生率分别为20.4%、21.7%和45.0%，组间比较差异有统计学意义(P =0.004);MACE 的发生时间3 组间比较，差异有显著统计学意义(P =0.005)，且SYNTAX 积分分值越高MACE 发生的时间越早。全因死亡、心源性死亡和再次血运重建发生率3 组间比较，差异均有统计学意义;而非心源性死亡、非致死性心肌梗死、因其他心脏情况再住院率3 组间比较，差异无统计学意义。Gensini 评分低分、中分、高分组的MACE 发生率分别为20.3%、33.8%和33.3%，3 组间比较差异无统计学意义。但MACE 的发生时间3 组间比较，差异有统计学意义(P=0.048)，Genesini 评分分值越高，MACE 发生的时间越早。但全因死亡、心源性死亡、非心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建、因其他心脏情况再入院率组间比较，差异均无统计学意义(表3)。

表1 SYNTAX 积分与Gensini 评分3 组STEMI 患者的临床基线资料

4. 单因素生存分析:对STEMI 患者PCI 术后远期发生MACE 的可能有预测价值的因子包括年龄、吸烟史、肌酐值、Killip 分级Ⅱ～Ⅳ级、低T3 水平和SYNTAX 积分。SYNTAX 积分的Kaplan-Meier 生存曲线见图1。不具备预测价值的因子包括女性、糖尿病史、高血压病史、脑梗死病史、射血分数、空腹血糖、LDL、HDL 和Gensini 评分，见表4。

5. 多因素Cox 风险回归分析:按P ＜0.1 纳入单因素分析结果，控制年龄、高血压、吸烟史、低T3等混杂因素的影响后，SYNTAX积分仍是PCI术后远期发生MACE 的独立预测因子(P =0.037)。以高分组为参照，中分组发生MACE 的风险显著降低(HR 0.42，95% CI 0.21 ～0.84，P=0.015);低分组的风险降低，差异无统计学意义。

表2 SYNTAX 积分3 组STEMI 患者病变血管支数

表3 SYNTAX 积分与Gensini 评分3 组远期发生MACE 的临床结果

图1 Kaplan-Meier 生存曲线图

表4 影响STEMI 远期预后的单因素分析结果

讨 论

STEMI 是导致心源性死亡的最常见原因，早期进行危险分层、识别高危患者对防止不良事件的发生、改善预后具有重要意义。Grace 评分作为STEMI患者住院死亡和近期死亡的风险评估工具临床已得到广泛应用，但对STEMI 患者远期预后的风险评估尚缺乏统一的评分工具。Biondi-Zoccai 等［7］通过Meta 分析发现多支血管病变的STEMI 患者较单支血管病变的患者预后不良。但冠状动脉病变的严重程度绝对不是单纯用病变血管数目来决定的，与冠状动脉病变的部位、狭窄程度以及复杂程度关系更密切。

Gensini 评分和SYNTAX 积分都是冠状动脉造影病变评分方法。Gensini 评分是对25%以上狭窄的病变进行评分，考虑到冠状动脉病变的数目、部位、狭窄程度，评分越高说明冠状动脉狭窄程度越重。但冠状动脉病变的严重程度不仅与其狭窄程度相关，钙化、迂曲、血栓、双分叉及三分叉病变在病变的严重程度上也占有相当的权重。SYNTAX 积分系统纳入上述病变特征的权重系数，能够整体量化冠状动脉病变的复杂程度，对直径≥1.5 mm，狭窄程度≥50%的冠状动脉病变进行评分，以往主要用SYNTAX 积分来指导临床医生为冠心病患者选择PCI 或CABG 的再灌注治疗方式。近年来，有研究证实SYNTAX 积分和Gensini 评分能够预测冠心病患者发生心血管事件的风险［3］。而与STEMI 患者预后的相关性研究尚少，特别是有关远期预后的报道鲜见。

本研究发现SYNTAX 积分是STEMI 患者PCI术后5 年MACE 发生的独立预测因子，虽然急诊血运重建后罪犯血管的血流TIMI 分级达Ⅲ级，但本研究对患者随访(4.7 ±0.5)年的结果表明，SYNTAX积分高的患者全因死亡率、心源性死亡率及再次血运重建发生率仍高于SYNTAX 积分低的患者。由SYNTAX 积分的Kaplan-Meier 生存曲线可以看出，高分组的MACE 发生率显著高于低分组和中分组，但后两者之间比较，差异无统计学意义。这可能是由于样本量不够大，加之本研究并未比较患者出院后冠心病二级预防药物的使用情况，而后者显著影响患者的预后。

SYNTAX 积分的不足之处在于只包括了冠状动脉的解剖特点，未包含临床特点，2012 年Farooq等［8］将SYNTAX 积分与年龄、射血分数和肌酐清除率等临床指标相结合，构建了临床SYNTAX 积分模型，并且发现临床SYNTAX 积分能更准确地预测PCI 术后患者1 年的死亡风险。本研究虽未计算临床SYNTAX 积分，但结果亦显示出SYNTAX 积分与年龄增长、射血分数降低相平行，这与上述研究结论一致。

Gensini 评分虽然也与患者入院时的临床危险状态相关，年龄越大，Gensini 评分越高，患者的射血分数值越低，但Gensini 评分对STEMI 患者PCI 术后5 年全因死亡率、心源性死亡率、非致死性再发心肌梗死发生率以及心脏病再住院率均无预测价值。虽然MACE 的发生时间在3 组间有差异，Gensini 评分越高发生MACE 的时间越早，但是MACE 总发生率在3 组间差异并无统计学意义。而在对急性冠状动脉综合征患者的长期随访中，Gensini 评分与MACE 及死亡率显著相关［9］。这一差异可能主要是选择的患者人群不同。

急诊PCI 显著降低了STEMI 患者急性期的死亡率，但患者的远期预后改善并不理想［10］。SYNTAX 积分作为单纯以冠状动脉解剖学特征为依据的评分系统在左主干病变和(或)多支血管病变患者血运重建策略选择和预后评估中具有重要的参考价值［4］，并且能较好地预测STEMI 患者PCI 术后远期发生MACE 的风险，对高危患者加强随访，采取更积极的强化治疗有望改善患者的远期预后。

［1］Serryus PW，Morice MC，Kappetein AP，et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med，2009，360:961-972.

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［3］Sinning C，Lillpopp L，Appelbaum S，et al. Angiographic score assessment improves cardiovascular risk prediction:the clinical value of SYNTAX and Gensini application. Clin Res Cardiol，2013，102:495-503.

［4］孟浩宇，张敏，陈彭生，等. 经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路移植术对无保护左主干病变患者的疗效和预后对比分析及Syntax 积分的价值. 中国介入心脏病学杂志，2013，21:205-211.

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［8］Farooq V，Vergouwe Y，Rber L，et al. Combined anatomical and clinical factors for the long-term risk stratification of patients undergoing percutaneous coronary intervention: the logistic clinical SYNTAX score. Eur Heart J，2012，33:3098-3104.

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［10］Herlitz J，Dellborg M，Karlson BW，et al. Prognosis after acute myocardial infarction continues to improve in the reperfusion era in the community of Goteborg. Am Heart J，2002，144:89-94.