病例分析在组织学教学中的应用和体会

熊 俊，冀凯宏，刘厚奇

(第二军医大学 基础部组织胚胎学教研室，上海 200433)

组织胚胎学作为高等医学院校重要的基础医学形态学学科，是一门研究机体正常微细结构与功能的关系，以及人体胚胎发生发育的基本过程及其变化规律的科学。本门课程是在学习完系统解剖学后，从人体的大体结构逐渐深入到人体正常的微细结构，要求学生理解掌握正常的组织学结构与生理功能之间的关系，这也是学习其他机能性学科、异常病理组织学和临床各科不可或缺的基本内容。为了达到这一教学目的，同时为了进一步提高高等医学院校医学毕业生的综合素质，本教研室近几年来一直在探索适合新时期条件下的组织胚胎学教学新模式和新方法[1-2]。本学期，我们尝试在组织学教学过程中，在各章节内引入合适的病例分析。通过一段时间的应用实践，总结了一些经验和体会。在此，将逐一介绍本课程中设计病例分析的目的和基本设想、病例分析的设计原则和内容，以及课堂上学生的反应和互动情况，以期与组织胚胎学专业的教师相互交流，不断提高组织学教学质量，并为培养出更多的高素质医学人才服务。

1 设计病例分析的目的和基本设想

组织学教学的目的是让高等医学院校五年制本科及以上学制的学生在学习完系统解剖学后，理解掌握人体正常的微细结构与生理功能之间的关系。其重点突出人体内器官组织的正常微细结构。“人体自身的微观世界，其完美、巧妙、精细、丰富，令人叹为观止”，这是组织学绪论中的描述[3]，为了使学生能够体会这句话的深刻内涵，加深学生对“结构与功能密切相关”的认识，在组织学教学过程将病例分析纳入授课内容。设想能通过对一些典型病例中出现的部分症状进行分析，重点是加深学生对组织学重要知识点的把握，同时培养学生独立判断器官组织结构发生变化后可能出现的功能异常和症状表现，使学生初步具备临床综合分析判断和思维能力，并为与后续课程衔接和走向临床奠定基础。

2 组织学病例分析的设计原则和内容

在组织学各章节中设计的病例仅涉及症状出现的原因分析，能够通过结构改变来直接解释症状的出现。设计病例分析基本原则主要是涉及相应章节中的重要知识点，同时考虑一个器官结构的异常会影响到其他器官的情况，或者多个器官发生病变时出现同一症状的可能性，并希望学生能初步建立起机体是一个统一的整体的观念。通过对组织学教科书中涉及疾病内容的反复推敲和以往教学过程中提到的疾病相关内容汇总，作者及团队在组织学教学各章节中均设计了一个病例分析(见表1)。这些病例分析的设计主要就是遵循上述基本原则。

表1 组织学各章节病例分析一览表

考虑兼顾章节中重要知识点和多个器官病变出现同一症状的可能性时，首先想到了贫血。血液一章中，考虑最常见的缺铁性贫血，诊断性治疗时可通过网织红细胞计数判定疗效；骨髓造血异常时可出现再生障碍性贫血；在渗透压异常、蛇毒、溶血性细菌感染、血型不合等情况下出现的溶血性贫血。消化管一章中，慢性萎缩性胃炎导致肠上皮化生的同时所伴有的贫血是由于壁细胞减少，内因子缺乏出现的恶性贫血(又称巨幼红细胞贫血)。消化腺和免疫系统两章中，肝硬化时出现脾功能亢进和贫血。泌尿系统一章中，肾功能衰竭时出现的贫血是由于肾小管周围血管内皮细胞分泌的促红细胞生成素分泌严重不足所致。

考虑兼顾章节中重要知识点和一个器官结构改变会影响到其他器官，我们想到了肝硬化。肝脏的结构异常，肝细胞受损，可以导致腹水和黄疸，同时门静脉高压又会导致脾功能亢进和贫血。

考虑让学生能初步建立起机体是一个统一的整体的概念，在男性生殖系统一章中，设计了唯支持细胞增生综合症。在女性生殖系统一章中，引入辅助生殖技术，使学生了解排卵和妊娠的激素水平调控，以及卵巢激素水平与子宫内膜变化之间的关系。

3 课堂上学生的反应和互动情况

经过一段时间的教学实践，学生从开始对病例分析的茫然，需要引导，到现在可以主动参与分析，逐渐接受了这种教学方法，学生在课程中期已具备了一定综合分析判断的能力。例如，在学习消化管一章时，介绍完几个重要器官的结构后，和学生一起开始讨论慢性萎缩性胃炎出现贫血的原因，学生能迅速反应出由于食物的消化和吸收功能减退，因营养不良所致；胃黏膜结构变薄，被肠上皮化生取代，壁细胞减少，内因子分泌不足，维生素B12吸收减少导致巨幼红细胞贫血；还有可能胃黏膜糜烂出血，失血所致。再例如讨论消化腺一章中肝硬化出现腹水原因时，学生也能够陆续分析出：腹水是由于肝纤维化时，星状细胞产生纤维导致正常肝小叶的结构消失，肝脏内血液循环受阻，门静脉高压；肝细胞受损后，合成能力下降，不能合成除免疫球蛋白外的血浆蛋白，其中白蛋白具有调节血液渗透压的作用，血液渗透压降低增加液体的渗出；肝细胞受损后，激素代谢的能力下降，导致肾素、血管紧张素、醛固酮、血管加压素等激素的代谢下降，导致水钠在机体内潴留。腹水的同时由于肝细胞受损，胆小管的正常结构被破坏，胆汁溢入窦周隙，进而进入肝血窦，机体出现黄疸。在学生思考分析的同时，也对组织学中的重要知识点进行了强化。

男性生殖系统一章中，引入了唯支持细胞增生综

合症，患者由于没有正常的精子发生，反馈性的使得一些激素水平发生变化，目的是促使精子发生，却表现为支持细胞增生和基底膜增厚。这与内分泌系统中下丘脑-垂体-性腺轴和睾丸中间质细胞、支持细胞和生精细胞三者的相互作用密切相关。有了这一基础，在女性生殖系统一章中分析辅助生殖技术时如何保证排卵和妊娠，以及理解月经周期，学生均能较快接受，并参与讨论。这些病例的引入，既增加了学生学习的兴趣，也增加了教师和学生之间的互动交流。

总之，高等医学院校教学的目的是让学生具备临床学习和工作的能力，以及解决临床问题的能力。这样才能真正提高医学毕业生的综合素质。在学生接触基础医学课程伊始，教师就有必要传递给学生临床思维的信息和理念。如机体始终保持寻求最佳的稳定状态，包括组织学中关于血糖、血钙、钠、钾等电解质的调节；关于成骨细胞和破骨细胞相关的骨组织的形成和吸收；关于各系统中为了实现各自功能所具有的相适应的各个器官特征性结构等。最佳稳定状态的维持，就需要机体具有正常的微细结构；超过机体负荷，正常的稳定状态(即正常的微细结构)被打破，机体就会在疾病状态下去寻求新的稳定。如果能去除病因，使机体能保持在相对最佳的稳定状态，就能缓解和逆转疾病状态；如果病因无法去除，机体就会朝进一步恶化方向发展。同时机体也是一个精密的统一整体，“牵一发而动全身”，正如肝硬化中介绍的腹水、黄疸、脾功能亢进和贫血，但这些仅是将冰山的一角告知了学生，患者还有可能出现其它的症状，如内分泌的紊乱、肾功能改变、脑病等，这也使学生对后续课程的学习有所期待。通过将病例分析用于组织学教学的实践，我们认为这能够起到提高组织学教学质量的作用，有利于学生对重要知识点的掌握，并且能有效的增加教师与学生之间的交流互动。在今后的教学中，我们仍将进一步完善这一教学方法，以期获得更好的教学效果。

参考文献：

[1]冀凯宏，孙项洁，熊 俊，等.胚胎学教学CAI课件研发应用和体会[J].西北医学教育,2009，17(5)：132-134.

[2]熊 俊，冀凯宏，杨 玲，等.组织学“讲习合一”教学模式的实践和成效[J].西北医学教育,2013，21(1)：108-110.

[3]邹仲之，李继承.组织学与胚胎学(第8版)[M].人民卫生出版社，2013：1-8.