头孢菌素类药物皮试的研究进展

2014-07-09乔庆月

中国医学创新 2014年16期

乔庆月

头孢菌素类药物皮试的研究进展

乔庆月①

头孢菌素类药物；皮肤试验；过敏反应

头孢菌素类药物是一类高效﹑低毒﹑临床应用广泛的抗生素，虽然头孢菌素过敏反应较青霉素少，但据有关资料报道，因输注头孢菌素过敏性休克的病例时有发生，其中不乏过敏性休克致死亡的报道[1-4]。皮肤过敏试验（皮试）主要是检测机体是否对某种过敏原处于致敏状态，其基本原理为过敏原与皮下组织中肥大细胞上的IgE结合后释放多种活性物质，引起毛细血管扩张﹑渗出增加，而出现红晕﹑风团等，是一种便捷﹑有效预测过敏反应的方法。近年来，为了用药安全，护理界同行对头孢菌素皮试的必要性﹑试验液的浓度﹑配置方法，与青霉素的交叉过敏等相关问题进行了大量研究，现综述如下。

1 头孢菌素的过敏机制

头孢菌素在结构上属于β-内酰胺类抗生素。研究发现，头孢菌素本身不引起过敏反应。而头孢菌素C及其母核7-头孢氨基烷酸（7-ACA）中蛋白质杂质和其本身聚合而成的蛋白和多肽类有致敏性，其具有R1和R22两个活性取代基，其中R1的结构对过敏反应的专属性起重要作用[5]。这些高分子杂质及聚合物进入人体后，被降解成高度反应的代谢物而具致敏活性，聚合成半抗原或全抗原[6]。

2 头孢类药物致过敏反应的症状

头孢菌素敏反应包括皮疹﹑荨麻疹﹑哮喘﹑药物热血清病样反应﹑血管神经性水肿等。严重者发生过敏性休克，抢救不及时或处理不当可危及生命。头孢菌素过敏反应发生率约为1%～2%[1，7]。张玲等[8]在国内收集头孢菌素3年的不良反应事例供330例，其中变态反应有131例占39.7%，头孢唑啉发生变态反应的例数最多。头孢类药物致过敏性休克死亡共5例占1.52%。

3 头孢菌素和青霉素类药物之间的交叉过敏

有学者认为，青霉素和头孢菌素具有共同的β-内酰胺环结构，当药物进入机体后和蛋白结合而致敏，故两者可能存在部分交叉过敏[9]。对青霉素过敏的患者约有10%～30%对头孢菌素过敏；中国药典则标明青霉素过敏患者应用头孢菌素时过敏反应发生率为5%～7%。林振礼[10]认为约有8%～10%的患者青霉素和头孢菌素之间存在交叉过敏，而对头孢菌素过敏的患者绝大多数对青霉素过敏。

4 头孢菌素使用前是否做皮试

头孢菌素类药物使用前是否做皮试，长期以来临床上一直存在着争议。有些医院免作皮试；有些医院以青霉素皮试液代替头孢菌素皮试；有些医院一律用拟用的头苞菌素做皮试。司延斌﹑赵志刚[11]对国内32家医院调查结果为：对所有头孢菌素使用前先皮试的占56.2%，仅对青霉素过敏者使用头孢菌素前皮试的占40.4%。在医院不同病区中，以拟用头孢菌素原液做皮试的占69.7%，以青霉素做皮试液的占12.0%。而相当多的医院则以一种价格便宜的头孢菌素皮试液替代所有头孢菌素进行皮试。《新编药物学》第15版对头孢菌素皮试不作常规规定，但指出产品说明书中有规定用前必须皮试的应按说明书执行。中国药典2010年版对头孢菌素使用前是否皮试无说明。笔者对本院正在使用的头孢菌素说明书进行查阅后发现，有的药品说明书注明使用前必须皮试，而大多数药品说明书中只注明对青霉素过敏者“慎用”，对头孢菌素过敏者禁用。而“慎用”二字难以理解和把握。还有的药品说明书用药前是否皮试的问题说法互相矛盾，让医护人员和患者无所适从[12]。王裕珍等[7]对937例次头孢菌素临床皮试进行研究并指出，即使无青霉素过敏者，在使用头孢菌素前必须选择拟用品种进行皮试，以确保患者安全用药，减少或避免医疗纠纷的发生。还有报道指出，使用前进行药敏试验可使1.92%的患者避免因“无青霉素过敏史”而发生头孢菌素过敏，同时可使91.53%的患者虽有“青霉素过敏史”仍可继续使用头孢菌素[13]。教科书《基础护理学》则规定头孢菌素用前应该做皮肤过敏试验，皮试结果阴性方可使用该药[14]。而《新编护理学基础》则规定：因可引起过敏反应，故用药前须做皮肤过敏试验[9]。如患者对青霉素过敏，且病情确实需要使用头孢菌素时，一定要在严密观察下做头孢菌素过敏试验，并做好抗过敏性休克的急救准备。笔者所在医院为一所县级医院，本病区从2008年始即使用拟用头孢菌素作为皮试液进行用药前皮试。而门诊则一直用青霉素皮试液代替所有青霉素类和头孢菌素皮试。笔者经多次努力无果，主要因为头孢菌素价格较贵，如皮试结果阳性则患者购买的药品无法处理等。

5 头孢菌素皮试液的浓度

目前国内并没有统一的头孢菌素皮试液浓度标准。《护理管理与临床技术规范》（2003年浙江大学出版社）要求头孢菌素皮试液浓度为300 μg/mL。《新编药物实用全书》对少部分头孢菌素皮试液浓度规定为300 μg/mL。而吕萍[15]通过对江苏省南通市21所二级以上医院的调查结果发现，头孢菌素皮试浓度大多在500～1000 μg/mL之间。也有报道指出，头孢菌素皮试液的浓度为250～500 μg/mL，配制简单，使用安全，取得了满意效果[16]。但是葛海萍等[17]的研究结果显示，用不同浓度的头孢菌素皮试液皮试，阳性率无统计学意义，基于皮试液配制方法的简便性和可操作性，建议皮试液浓度采用250 μg/mL。《新编护理学基础》规定的浓度为250～500 μg/mL[9]。《基础护理学》将举例的一种头孢菌素类药物皮试液含量规定为500 μg/mL[14]。可见，目前临床使用头孢菌素皮试液的浓度从250～l000 μg/mL，存在较大差异，急需临床循证论证和进行大样本多中心的试验研究以提供科学﹑统一的临床标准。

6 头孢类药物皮试液的配制方法

因头孢菌素皮试液的浓度差异很大，文献及教科书给出的配制方法也很多。以皮试液浓度500 μg/mL为例，分述如下。

王庆英和李飘秀[12]以0.5 mL的生理盐水比0.1 g的头孢菌素溶解药物，溶解后用≥注入的生理盐水量的2倍的注射器测量药物总量（总量为溶剂加溶质）后，另加一定量生理盐水使药物溶液与头孢菌素剂量之比为1 mL：0.1 g，即药物浓度为100 mg/mL。如剂量每瓶为1.0的头孢菌素用5 mL生理盐水溶解后用10 mL的注射器抽出药物总量为5.3 mL，则加4.7 mL生理盐水，使药物溶液总量达到10 mL，即药物浓度为100 mg/mL。取上液0.1 mL，加生理盐水至1 mL，则为10 mg/mL。取上液0.1 mL，加生理盐水至1 mL，则为l mg/mL。取上液0.5 mL，加生理盐水至1 mL，则500 μg/mL皮试液。其优点为充分考虑粉剂溶解后所占的体积，使得皮试液浓度更加准确无误。

刘艳[18]依据头孢菌素种类和剂型，加入0.9%的生理盐水溶液量为药量×10 mL，即配成100 mg/mL，取上液0.5 mL加入5 mL 0.9%生理盐水溶液，即配成50 mg/mL，再取上液0.1 mL加入0.9%生理盐水溶液0.9 mL，即配成5 mg/mL取上液0.1加入0.9%生理盐水溶液0.9 mL，即配成500 μg/mL。其优点在于便于记忆，换算便捷，然而其缺点却是实际操作可行性差。

刁晓兰等[5]以规格为2.0 g的头孢噻肟钠粉针剂为例，取1支加生理盐水3.5 mL，稀释为4 mL；取0.1 mL上液加生理盐水0.9 mL为50 mg/mL的溶液1 mL；取上液0.1 mL加生理盐水0.9 mL为5 mg/mL的溶液1 mL；取0.1 mL加生理盐水0.9 mL即成500 μg/mL的皮试液。该方法简便易行，但具有一定的局限性，因为头孢菌素规格颇多，以2.0 g规格包装的为少数。

侯秀欣[19]在其皮试液配制方法的改良中提出，常规消毒后，用10 mL注射器抽取0.9%氯化钠注射液4 mL加入1 g头孢菌素内使其溶化，此时头孢菌素溶液浓度为250 mg/mL。如果患者头孢菌素皮试阴性，头孢菌素加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静点，则用1 mL注射器抽取上述头孢菌素溶液0.2 mL加入0.9%氯化钠注射液100 mL中，即配制成500 μg/mL的头孢菌素皮试液。同理，用1 mL注射器抽取上液0.5 mL加入0.9%氯化钠注射液250 mL中或用1 mL注射器抽取1 mL加入0.9%氯化钠注射液500 mL中，均可配制成500 μg/mL的头孢菌素皮试液；与传统的头孢菌素皮试液一致。这种配制方法的优点在于方法简便，易于操作，浓度准确，不浪费药液的特点。

教科书《基础护理学》和《新编护理学基础》均以剂量为0.5 g的头孢菌素为例配制皮试液，方法为取头孢类药物0.5 g加生理盐水10 mL稀释为50 mg/mL，取上液0.1加生理盐水10 mL，即为500 μg/mL，而临床上剂量为0.5 g的头孢菌素极少[9，14]。

7 头孢菌素皮试结果的判断

目前教科书及文献报道的头孢菌素皮试结果判定方法多参照青霉素相关标准执行，已被大多数人采纳。但秦春霞[20]通过对214例使用头孢菌素患者进行皮试，提出一种新的动态判定方法，即注射局部无红肿，无头晕，无全身反应为阴性；局部皮丘红肿，隆起不明显，直径＜6 mm为阴性；局部红肿隆起明显，直径在6～15 mm为假阳性，根据局部原皮丘大小来确定，若局部皮丘比原来变大，直径＞10 mm则为阳性，否则为阴性；局部红肿隆起明显，直径＞15 mm为阳性；局部皮丘变小﹑消失，周围红晕直径＞20 mm，有伪足为阳性；局部皮丘变小﹑消失，周围红晕直径＜15 mm为阴性；局部皮丘变小﹑消失，周围红晕直径在15～20 mm为假阴性，可以延长观察时间，5～10 min后，若周围红晕直径＞15 mm为阳性，否则为阴性。这种判定方法取得了满意的效果，具有一定的临床指导意义。

8 结论

头孢菌素使用前是否做皮试，临床上一直存在争议。虽然有权威的护理教材做规定和指导作为护理人员的操作指南，但药品说明书和权威药典都没有明确而统一的规定，致使临床执行混乱。笔者所在医院执行初期曾经发生病区医生拒绝下皮试医嘱的现象，后经护理部沟通交流方得以执行。而门诊的头孢类菌素皮试问题则一直悬而未决。

头孢菌素皮试的方法﹑浓度﹑剂量等相关问题没有统一。笔者认为，如果进行头孢菌素皮试，必须使用原药配制皮试液，不能用青霉素皮试液代替，也不能用某一种头孢菌素配制成皮试液替代所有头孢菌素类药物进行皮肤过敏试验。

如果患者对一种头孢菌素过敏，则不可再做任何种类的头孢菌素皮试；如果患者对青霉素过敏，又确实需要使用头孢菌素，则一定要严密观察，同时备好急救物品和药品，以备急救，确保患者生命安全。

做试验前一定要仔细询问过敏史，即使无过敏史，皮试阴性，用药过程中也要严密观察，并备齐急救药品和物品。一旦发生过敏反应症状应立即处理。

鉴于头孢菌素的皮试液浓度﹑剂量﹑配制方法等临床应用标准各异，缺乏统一制定的科学﹑统一﹑实用的权威应用指南，建议卫生行政管理部门会同有关专家通过科学的循证论证和大样本多中心的临床对照试验，拟订类似于青霉素皮试的规定，通过药物学著作﹑药典等专业文献或法定标准对头孢菌素的皮试制定具体的有法律效应的皮试指南，改变目前这种混乱状态，以保证临床的用药安全[21]。

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