案例教学法对沟通中医基础与临床作用之探讨*

张婷婷 李琳

由于现代中医教育存在课程体系设置不合理、教师专业思想不牢固，学生传统文化背景缺失等诸多问题，造成了教学与临床分离的现状。案例教学法作为一种源远流长的传统教学方式，它的传承对解决现代中医教育的难题有着重要的价值。重新审视案例教学法的重要性，结合现代教学特点，多角度的对案例教学法的要点加以分析应用，将有助于架构中医教学与临床的桥梁，使学生更好的适应从单纯的知识学习向医疗实践的跨越。

1 中医医案历史源远流长

所谓病案，即是医生治疗疾病时辨证、立法、处方用药的连续记录。中医医案的历史源远流长，其萌芽可追溯到周代。《周礼》中已有关于疾病名称及治疗结果的记录。此外，《左传》及先秦诸子著作中，也有散在的关于医家诊治疾病的记载，均可视为医案之雏形。《史记·扁鹊仓公列传》中所载淳于意的诊籍被视为中医医案之先导。后世医家有将自己所治疗的病案记录整理而为个人医案者，也有专门选取古今名家医案汇编成册者，经历代不断发展，中医医案的数量和内容都逐渐齐备，渐成规模[1]。

医案的出现，对中医学的发展意义重大。它内容丰富，语言凝练，对深奥的中医理论如何在医疗实践中发挥作用做了精确和生动的诠释。许多大医家更是将一生的医学体悟与精粹留在了日常医案的字里行间，为后世所推崇研习，如清代叶天士的《临证指南医案》，李用粹的《旧德堂医案》等。一些医家还将自己的读书心得诠释标注在医案里，形成了评注和解读，利于后世医者理解前人的医学思想[2]。特别是对于初学者，医案将晦涩和枯燥的理论转化为便于理解的医学实例，对于充分调动初学者的学习热情，有不容忽视的积极作用。

2 医案教学对现代中医教育意义深远

2.1 现代中医教育存在的问题 博大精深的中医理论是在几千年的医疗实践活动中形成的，中医教育离不开临证和实践。“师带徒”和“口口相授”一直是中医继承和延续的重要方式[3]。医家们在医疗实践中向学生传授辨证立法和遣方用药的精髓，学生们也在医疗活动中将抽象的理论具体化、实用化，然后经过不断摸索运用，对理论进一步深化理解、完成升华。然而，现代中医教育的特点，却不允许我们再按传统模式培养学生。随着中医高等院校招生规模的逐年扩大，中医高等教育的弱点也日趋显现。目前，在课程体系的确立、师资力量、课堂及临床教学方法等方面都存在着诸多问题[4]。如原本应该占据重要地位的四大经典的教学，在中西医课程比例失调、中医课程紧缩的前提下，正日渐淡化；中医师资数量和质量上的匮乏也令人忧虑：许多年轻教师本身的中医思维不牢固，中医基础不扎实，实践经验不足，授课常拘泥于课本或中西混杂，这些都会影响学生们中医思维模式的建立，影响他们对中医临床效果的信心[5]；在临床实习方面，由于实习基地的建设跟不上招生数量的增幅，实习人数的密度过大，带教老师应接不暇，自然也很难深入的向每一个实习学生讲授辨证论治的思路，处方用药的化裁。本该是学生们由理论走向临床的最好机会，却常常沦为单一的抄方，失去了实践的意义。

现代学生的自身特点也决定了其学习中医的困难。他们习惯的现代思维方式和从未体验过的传统医学思维方式之间存在强烈反差，难以适应中医学的语言表达方式和思维习惯，难以理解中医学的知识内涵[6]。同时，由于中医学的知识大多是以抽象的文字和文献形式传承表达的，很多经典条文、方剂歌诀等需要熟读、背诵，在接触临床实践之前，这种显得单调而枯燥的学习方式，对于已习惯充分享受多维视觉效果的学生来说，常常显得异常艰涩和难以接受[7]。这些都会直接影响到学生的学习兴趣和信心，使得他们在中医入门的关口裹足不前。

若长此以往，中医教育的教与学将逐渐脱节，中医教学将丧失其赖以生存的根基，成为无源之水、无本之木。所以，探讨如何通过改革教育以改善目前的中医教学现状，是一个刻不容缓的问题。

2.2 医案教学对现代中医教育的重要促进作用 医案是医家临证活动的真实记录，具体而形象。通过接触医案，学生们如同直接与名家对话，耳闻目睹他们面对患者时如何做到四诊合参、辨证论治。这首先能使学生们直观的见证中医药疗效，增强学习中医的信心[8]。在中医饱受现代医学冲击的今天，这点显得尤为重要。学生们学习的最终的目的，是围绕患者展开医疗活动。如何接触患者，了解患者，诊疗患者，仅凭抽象的知识难以完成。作为承载着医家们医疗活动记录和医疗经验总结使命的医案，如同一位无形的老师，手把手的教导学生们如何接诊患者，增加认证能力和用药技巧，较快的提升辨证能力，最终形成中医的思维体系。这对于弥补中医教学基础与临床日渐扩大的鸿沟，是一个最有效的捷径[9]。

大量学习医案的过程，就是不断吸取前人医疗精粹的过程。医案不是单纯的说教，而是诊治记录和诊治体会的完美结合，医家们对实例背后根本病因、病机、处置原则等的阐述，对中医理论的理解发挥，以及对医疗谬误的勘正，使初学者能够执简驭繁，从繁杂的症状中找到规律，逐渐培养出中医的思维习惯和辩证能力，因此医案教学是衔接中医教学和临床最好的桥梁[10]。中医医案是中医理论和实践的载体，对中医学术的发展起着至关重要的作用，为中医的现代研究提供了极其宝贵的信息资料，是中医临床工作者进行经验交流、学术探讨的重要途径[11]。而且，历代医家在创作医案的时候，将个人在用药、配伍、用量等方面的体会融入其中，使医案有了鲜明的个人特色，甚至形成不同的流派，这对于帮助学生们在后期形成个人辨证用药风格也十分重要。

3 如何推进医案教学，架构中医理论和实践的桥梁

3.1 教师必须明确案例教学的重要性 由于医案教学在中医教育中占有特殊的地位，教师必须加强对其重要性的认识，将其视为弥补现代中医教育不足的重要途径，这对提升中医教育，增强辨证水平十分必要。在临床课程中，更应加强对医案教学的重视程度，如果忽视医案教学，往往使临床课程变得或呆板无趣，或曲高和寡，难以引起学生的学习兴趣，使学生无法取得好的学习效果，未来在临床实习中，学习阶段的薄弱点就会很容易显现出来，造成接诊和处置的难度，实习效果大打折扣。

3.2 教师要重视传统的教学手段 在现代教学当中，很多教师往往比较重视多媒体教学手段，喜欢把教学课件作为上课的必备条件。诚然，多媒体教学通过视听结合扩展了学生的学习途径，但也有利有弊。过分依赖课件，妨碍了师生之间的交流互动。由于课件包含信息量往往较大，短暂的课堂时间内，教师和学生常把精力耗费在传递和接收课件信息上，削弱了问答和交流环节。所以，教师必须重视传统的教学手段，特别是在医案教学中，不能一味的灌输信息，要通过提出问题-指导思考方向-接收学生的反馈-讲解等环节，最终解决问题，使学生从单纯的书本知识中摸索出应用知识的途径。

3.3 学生要做好接受案例教学前的准备 医案是一个医者综合能力的体现，贯穿辨证论治的全过程。学生们要想很好的学习中医医案，必须有一定的知识储备，如中医基础理论、诊断、中药、方剂等方面的知识。通过案例学习，一方面对学过的知识温故知新，另一方面将零碎的知识点系统化、条理化[12]。如果旧知识不牢固，在教师教授临床知识的时候就难以产生相应的共鸣，难以和以前学过的知识点相联系，学习效果也会大打折扣。同时，学生们还应注意在案例教学时要做好充分的准备，如写好发言提纲，勇于发言和争论等，充分利用有限的课堂时间，通过和授课教师和同学之间的思想碰撞，最大化的吸收教学精华。

3.4 医案的选取要分层次、有侧重点 对于不同年级的学生，学习进度不同，知识储备也有差别，所以医案的选取要分层次，有侧重点。例如，对于低年级学生，由于尚未学习临床课，故选取的医案不要过于复杂，可以针对中基、中诊、中药等不同课程，有针对性的选取一些锻炼相关能力的医案。内容宜简洁些，语言宜浅显些，要充分考虑到学生的接受能力。对高年级的学生，已经开始接触中内、中外、妇科、儿科等临床课，已经具备了中医的基础知识，选取医案的时候可适当综合些、复杂些，重点训练学生的综合分析能力。对于学有余力的同学，也可以建议他们组成课外学习小组，有选择的推荐一些历代颇具影响力的医案名著进行深入研读，教师给予适当辅导，助其拓宽眼界，开阔思路，汲取各家之长[13]。

3.5 医案教学的手段要灵活，方法宜多样 医案教学的要转变“以教师为中心”教学模式，推广“以问题为中心”的教学模式。运用案例分析、课堂辩论、课堂演讲、自学、课堂提问、小组讨论等多种教学方法的运用，改变单纯“填鸭式”的授课模式，营造课堂严肃活泼的气氛，充分调动学生学习中医的积极性。通过自学-讨论-总结-探索的过程，培养学生自学、沟通交流、创新思维等能力。要注意将单“传授知识”转变为“传授方法”，只有这样，才能使学生在更广阔的知识天地中自由徜徉，也才能在未来临证时触类旁通，知常达变，形成自我独特的辨证思维方式。

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