胸骨肋骨内固定术在严重胸外伤中的临床意义

李继泉 黄学胜

[摘要] 目的 探讨胸骨肋骨内固定术在严重胸外伤中的临床疗效及意义。方法 回顾性研究2009年6月～2013年8月我院收治的76例创伤性连枷胸患者的临床资料，分为胸骨肋骨内固定术治疗组38例，保守治疗组38例。结果 两组患者共治愈72例，死亡4例（每组各2例），差异无统计学意义（P>0.05）。但是手术组治疗后血气分析结果较保守组改善显著，机械通气时间、ICU停留时间、住院时间较保守治疗组明显缩短（P<0.05），胸廓畸形及发生呼吸道并发症（呼吸衰竭、肺部感染、血气胸、肺不张）较保守治疗组明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 胸骨肋骨内固定术在减少ICU停留和住院天数方面有明显疗效，并可以减轻机械通气时间、呼吸道感染等并发症，是治疗连枷胸的理想方法。

[关键词] 连枷胸；镍钛记忆合金环抱式接骨器；内固定

[中图分类号] R655.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）07-181-03

Clinical significance of sternal ribs internal fixation on severe thoracic trauma

LI Jiquan HUANG Xuesheng

Department of General Thoracic，PLA 91st Center Hospital，Jiaozuo 454850，China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy and significance of sternal ribs internal fixation in treatment of severe chest trauma. Methods The clinical data of 76 patients with flail chest in our hospital from June 2009 to August 2013 were studied retrospectively. In the study，the patients were divided into two groups（each 38 cases）： one treated with sternal ribs internal fixation； another one treated with conservatively method. Results 72 cases of all the two groups were cured， while 4 cases were dead（2 cases in each group）. It was no significant differences（P>0.05）. But for the surgery group， the blood gas analysis，duration of mechanical ventilation，ICU stay and hospital stay all lasted shorter than the conservative treatment group（P<0.05）.Meanwhile，the probability for thoracic deformity and respiratory tract complications（respiratory failure， pulmonary infection， pneumothorax， atelectasis etc） also decreased significantly compared with conservative treatment group， the difference was significant（P<0.05）.Conclusion The sternal fixation ribs have apparent advantages on reducing the number of days of ICU stay and hospital stay， as well as reducing the duration of mechanical ventilation， respiratory infections and other complications.Therefore，it is an ideal method for the treatment of flail chest.

[Key words] Flail chest；Nickel titanium memory alloy embracing fixator；Internal fixrtion

严重胸外伤常常因重大外伤如车祸、塌方、高处坠落、重物砸伤等所致，会出现多发肋骨骨折及胸骨骨折，形成连枷胸，其主要影响呼吸和循环功能[1]，病死率可高达20%～50%[2]。为研究使用镍钛记忆合金环抱式接骨器手术治疗是否优于传统的保守治疗，现回顾分析我院2009年6月～2013年8月收治的76例严重胸外伤患者资料，并进行对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料

76例严重胸外伤患者，男59例，女17例，年龄18～72岁，平均41岁。其中38例为手术组，行胸骨或肋骨切开复位内固定术治疗（镍钛记忆合金环抱式接骨器内固定），38例为保守治疗组（呼吸机辅助呼吸、肋骨悬吊法、胸带固定术等）。所有病例均行胸部CT检查证实肋骨骨折4～11根，每根2～4处骨折。其中双侧骨折20例，胸骨骨折26例，研究对象中均有浮动肋、骨折摩擦感和不同程度的呼吸困难。两组患者年龄、性别、病情等差异无统计学意义，见表1。

1.2 治疗方法

两组对象均保持气道畅通，积极有效止痛镇静。并配合综合治疗：积极补充液体，纠正体克和严重贫血。保守组选择加压包扎、肋骨悬吊等传统治疗方法。手术治疗在病情允许后尽早行胸骨肋骨内固定术（手术时间为伤后3～98h），或者治疗其他脏器损伤如肝脾修补术同时行胸骨肋骨内固

表1 两组患者一般情况比较

项目 观察组（n=38） 对照组（n=38） t/x2 P

性别（男/女） 29/9 30/8

年龄（岁） 40.8±7.9 41.2±6.8 0.542 0.326

休克[n（%）] 4（10.5） 5（13.2） 0.126 0.723

肋骨骨折数（根） 4.5±2.1 4.6±1.8 0.463 0.521

锁骨骨折[n（%）] 2（5.3） 1（2.6） 0.455 0.556

双侧[n（%）] 11（28.9） 9（23.7） 0.349 0.602

胸腔积液[n（%）] 12（31.6） 11（28.9） 0.062 0.803

胸骨骨折[n（%）] 14（36.8） 12（31.6） 0.234 0.629

合并其他脏器损伤[n（%）] 26（68.4） 24（63.1） 0.234 0.629

血胸[n（%）] 17（44.7） 18（47.3） 0.053 0.818

气胸[n（%）] 3（7.8） 4（10.5） 0.157 0.692

创伤危重评分 28.4±6.1 28.1±7.2 0.312 0.645

表2 两组血气分析比较（）

组别 治疗前 治疗后 t P

保守组 PaO2 54.29±3.11 86.56±7.08 3.982 <0.01

PaCO2 56.28±3.68 41.47±3.25 2.582 <0.01

手术组 PaO2 55.36±3.55 105.79±7.32 3.552 <0.01

PaCO2 58.39±4.02 31.55±3.38 3.328 <0.01

定术。手术方法：气管插管全麻，根据胸壁软化的部位取相应切口，然后逐层切开胸壁各层，剥离断端两侧的骨膜约3cm左右，根据肋骨大小选择合适的镍钛记忆合金环抱式接骨器固定骨折断端。胸骨骨折内固定术方法同此。如术前有血和（或）气胸及手术时进入胸腔者应行胸腔闭式引流。两组病例均需加强呼吸道管理，预防感染等。

1.3 观察指标

观察两组患者治疗24h后PaO2、PaCO2等指标，治疗后机械通气时间、ICU停留天数、住院时间、胸廓畸形、死亡、肺部感染等指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行处理，计量资料用 （）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组对象治疗后血气分析结果显示，手术组在提高PaO2及降低PaCO2方面较保守组改善更加显著，见表2。对比两种治疗方式，手术组较保守治疗组机械通气时间缩短约20h左右，ICU停留时间缩短约5d左右，住院时间缩短约6d左右，差异有统计学意义（P<0.05）。胸廓畸形（出院1年内至少复查3次）减少8例，发生肺部感染减少8例，差异有统计学意义（P<0.05）。手术组与保守治疗组死亡各2例，无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组住院治疗情况比较

项目 手术治疗组 保守治疗组 t/x2 P

机械通气时间（h） 60.8±2.5 80.3±3.8 2.325 <0.01

ICU停留天数（d） 5.3±2.8 9.8±3.1 3.124 <0.01

住院时间（d） 14.5±3.2 20.8±2.8 2.768 <0.01

胸廓畸形[n（%）] 4（10.5） 12（31.6） 5.067 <0.05

死亡[n（%）] 2（5.3） 2（5.3） 0.000 >0.05

肺部感染[n（%）] 5（13.2） 13（34.2） 4.659 <0.05

3 讨论

3.1 手术效果及方法

严重胸外伤常导致创伤性连枷胸，较大范围胸壁软化，易造成反常呼吸，故常并发呼吸困难和低氧血症导致病情的进一步加重或恶化[3]。所以应尽早控制反常呼吸，维持有效通气，从而纠正呼吸困难及低氧血症所致的呼吸衰竭。保守治疗选择加压包扎、肋骨悬吊等合适方法固定浮动胸壁，但可能存在以下不足之处：局部加压包扎胸壁软化区可使患者呼吸受限，另外因患者惧怕疼痛，不敢咳嗽、排痰等使得肺部感染几率增加[4]，并减少肺通气，容易导致肺不张和肺功能不全。而手术内固定在改善反常呼吸和有效通气方面具有快速甚至立竿见影的良好效果，是临床治疗严重胸部外伤后“连枷胸”的一个发展方向。因使用呼吸机并发症较多[5]，故减少机械通气时间，是治疗创伤性连枷胸的关键，本研究提示手术治疗明显缩短机械通气时间、ICU停留天数、住院时间[6-7]，值得临床重视。同时，内固定术在预防严重胸外伤的并发症方面具有显著效果，明显减少肺部感染及胸廓畸形的发生率。

镍钛记忆合金环抱式接骨器是一种新型置入材料，符合人体对置入材料的要求[8]。胸骨肋骨骨折切开复位内固定术应尽早进行或者治疗其他脏器损伤如肝脾修补术时同时行胸骨肋骨内固定手术。手术方法：气管插管全麻，根据胸壁软化的部位取相应切口，常采用标准后外侧切口[9]，然后逐层切开胸壁各层，剥离断端两侧的外侧骨膜约3cm左右，故对骨膜及骨髓腔血供干扰小[10]，手术时应动作轻柔，尽量避免进入胸腔及损伤肋骨上血管。根据肋骨大小及曲度选择合适的镍钛记忆合金环抱式接骨器固定骨折断端。胸骨骨折内固定方法同此。

3.2 手术适应证及时机

本研究结合近年来国内外相关文献认为，以下条件可作为手术适应证[11-12]参考：（1）无机械通气条件，而患者有严重的呼吸困难；（2）肋骨多根（≥3根）多处骨折致胸壁明显塌陷、软化；（3）肋骨骨折合并胸骨骨折影响呼吸及循环功能；（4）并发胸、腹腔内其他损伤需开胸开腹手术，附加肋骨内固定。手术时机应该在病情允许情况下尽早进行，我们一般选择在伤后3～98h内。

严重胸外伤往往同时合并头颅、胸腹脏器等损伤，伤情复杂而危重，死亡率高。本研究结果显示，在处理严重胸外伤特别是形成连枷胸的患者时，胸骨及肋骨骨折切开复位并镍钛记忆合金环抱式接骨器内固定手术较传统治疗有明显效果，是一种值得推广的治疗手段，是成功抢救重度胸部外伤并避免或减少各种相关并发症的一种良好方法。

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（收稿日期：2014-02-08）