彩超监测脐动脉与子宫螺旋动脉对高危妊娠的研究

2014-07-07王燕王英华

中国医药科学 2014年7期

王燕+王英华

[摘要]目的通过彩色多普勒超声联合监测晚孕期高危妊娠患者胎儿脐动脉（UA）及子宫螺旋动脉（SA）血流参数指标，探讨晚孕期高危妊娠胎儿脐动脉、子宫螺旋动脉血流动力学的变化，以及两者联合监测对预测围产儿结局的临床应用价值。方法应用彩色多普勒超声对120例单胎晚期妊娠妇女胎儿的脐动脉及母体子宫螺旋动脉的血流进行检测，分别测量以下血流参数：收缩期峰值速度与舒张期末速度之比值（S/D），阻力指数（RI）及搏动指数（pulsatility index，PI），80例高危妊娠与40例正常妊娠组作对照分析。结果（1）高危妊娠组胎儿脐动脉及子宫螺旋动脉血流S/D、RI、PI值高于正常妊娠组，差异有统计学意义（P<0.05）；（2）高危妊娠组围产儿结局异常的百分比明显高于正常妊娠组，差异有统计学意义（P<0.05）；（3）当胎儿脐动脉和子宫螺旋动脉血流参数指标都异常时，围产儿结局不良发生率为80.00%，明显高于胎儿脐动脉或子宫螺旋动脉单独异常组，且各组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论妊娠晚期彩色多普勒超声检测胎儿脐动脉、子宫螺旋动脉的血流状态，对预测妊娠结局的发生有临床价值；两者联合检测比单纯胎儿脐动脉或子宫螺旋动脉监测对预测高危妊娠胎儿不良结局更有价值；子宫螺旋动脉可以作为脐动脉预测不良妊娠结局的补充。

[关键词] 高危妊娠；脐动脉；子宫螺旋动脉

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）07-21-05

Study of color doppler ultrasound used in monitoring umbilical artery and uterine spiral artery in high risk pregnancy

WANG Yan1 WANG Yinghua2

1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030001，China；2.Department of Obstetrics and Gynecology， First Affiliated Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001，China

[Abstract] Objective To monitor the blood stream parameter indices of the fetal umbilical artery（UA） and uterine spiral artery（SA） of the patients with late gestation high risk pregnancy through the color doppler ultrasound and explore the hemodynamic changes of fetal UA and uterine SA of the patients with late gestation high risk pregnancy and the clinical application value of joint monitoring of the two arteries in predicting the perinatal infants' outcomes. Methods The color doppler ultrasound was used to detect the blood stream of fetal UA and uterine SA of 120 patients with single birth late pregnancy and the following blood stream parameters were measured： peak systolic velocity/end diastolic velocity（S/D）， resistance index（RI） and pulsatility index（PI）. Eighty patients with high risk pregnancy and 40 patients with normal pregnancy served as the control group. Results （1）The high risk pregnancy group was higher than the normal pregnancy group in the blood stream S/D， RI and PI values of fetal UA and uterine SA， with statistically significant differences（P<0.05）；（2）The high risk pregnancy group was significantly higher than the normal pregnancy group in the percentage of abnormal perinatal outcomes， with statistically significant differences（P<0.05）；（3）When the hemodynamic parameter indices of both fetal UA and uterine SA were abnormal，the incidence of adverse perinatal outcomes was 80.00%， which was significantly higher than that of the single abnormal fetal UA group or the single abnormal uterine SA group， with statistically significant difference between each group（P<0.05）. Conclusion The application of color doppler ultrasound in detecting the blood stream status of fetal UA and uterine SA of late pregnancy has clinical value for predicting pregnancy outcomes； Joint monitoring of the two arteries has higher value than single monitoring of fetal UA or single monitoring of uterine SA for predicting adverse outcomes of high risk pregnancy fetuses. Uterine SA can serve as a supplement of fetal UA in predicting adverse pregnancy outcomes.endprint

[Key words] High risk pregnancy；Umbilical artery；Uterine spiral artery

高危妊娠（high-risk pregnancy）直接危害着母亲及胎儿的健康和生命安全，如何早期预测胎儿宫内健康状况，早防早治，降低孕产妇及围产儿患病率、死亡率以及选择分娩方式、提高围产期质量是当今产科面临的重大问题。在无创方法评价胎儿宫内状况的应用中，超声一直占据着非常重要的地位，可以运用彩色多普勒超声技术检测胎儿血管的血流动力学，了解胎儿宫内血供情况预测胎儿缺氧及妊娠的可能结局[1-2]。胎儿脐动脉血流检测目前在临床上应用广泛，国外已有用彩色多普勒来检测母体子宫螺旋动脉的血流动力学指标来评价胎儿在宫内的生长状况[3]，在国内也有此类研究，但关于两项指标联合检测来预测高危妊娠结局的报道甚少。本研究应用彩色多普勒超声同时检测胎儿脐动脉及母体子宫螺旋动脉血流，以探讨两者在妊娠晚期高危妊娠胎儿血流检测方面的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年5月～2014年2月在我院进行产前检查，≥37周的孕妇120例，单胎，月经规律，早期妊娠符合孕周期，其中高危妊娠组80例，高危妊娠诊断标准按全国高等院校统一教材《妇产科学》（第8版）的定义及分类。其中包括孕期合并妊娠高血压综合征27例，妊娠期肝内胆汁淤积症7例，妊娠期合并糖尿病26例，羊水过少6例，羊水过多4例，脐带绕颈6例（其中绕颈l周者4例，2周者2例），过期妊娠4例，孕妇平均年龄29.7岁（24～42岁），平均孕周39.1周（37～42周）。正常妊娠组40例，均无妊娠合并症，超声检查胎儿大小与孕周相符合，孕妇平均年龄29.4岁（25～34岁），平均孕周38.8周（37～42周）。两组孕妇的年龄、孕周之间差别无统计学意义（P>0.05）。见表1。所有病例均随访围产儿预后。

表 1 两组孕妇的平均年龄及孕周比较（）

组别 n 年龄（岁）孕周（周）

高危妊娠组 80 29.7±3.8 39.1±1.2

正常妊娠组 40 29.4±3.1 38.8±1.3

t 0.421 0.893

注：采用t检验，两组孕妇的年龄及孕周之间比较，P>0.05

1.2 仪器与方法

采用美国GE公司生产的 Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，三维容积探头RAB（探讨频率4～6MHz），使用产科条件。孕妇排空膀胱，取仰卧位，先计算孕周，常规二维超声检查胎儿、羊水、胎盘等，排除胎儿异常后引入彩色多普勒功能检测脐动脉及子宫螺旋动脉血管收缩期最大血流速度（S）与舒张末期血流速度（D）比值（S/D）、阻力指数（RI）及搏动指数（PI）。脐动脉定位：脐带的胎盘端距胎盘附着点5cm范围内，检查时应注意避开胎儿呼吸。螺旋动脉定位：取胎盘后方螺旋动脉以排除胎盘位置对结果的影响，在胎盘靠母体面子宫肌壁处检测，声束与受检血管尽量平行，角度<60°，在获得3～5个清晰、稳定的特征性频谱后冻结图像，通过仪器自带软件计算S/D、RI、及PI，各值取3次平均值，记录结果。

1.3 围产儿结局判断标准

有以下情况之一为围产儿预后不良：（1）胎儿宫内窘迫[4]（胎动及胎心异常；NST 无反应型；羊水Ⅲ度污染伴胎心监护异常）；（2）胎儿生长受限[5]：足月胎儿体重<2500g，或胎儿体重小于同孕龄正常体重第10百分位数；（3）新生儿窒息： Apgar评分≤7分以及新生儿死亡。

1.4 统计学处理

用Excel建立数据库，采用SPSS 16.0统计软件对结果进行统计学分析，计量资料采用（）表示，并对数据进行正态性和方差齐性检验，高危妊娠组与正常对照组间均数比较采用t检验，计数资料行x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇胎儿脐动脉、子宫螺旋动脉 S/D、RI、PI值的比较

高危妊娠组胎儿脐动脉、子宫螺旋动脉 S/D、RI、PI 值均高于对照组，差异具有统计学意义（ P<0.05），见表2；血流动力学异常者其多普勒频谱特征为快速向上陡直的收缩期峰值，顶峰处切迹变浅，舒张期血流速度下降较快，舒张末期血流速度较低，见图1～2，而正常状态下的血流频谱表现为频带低而宽，收缩期上升缓慢，舒张期血流速度下降缓慢、平滑、持续存在，呈“低阻型”频谱，见图3～4。

图1 异常脐动脉血流频谱

表2 两组孕妇胎儿UA和母体SA血流参数比较（）

组别 n UA SA

S/D RI PI S/D RI PI

高危妊娠组 80 2.88±0.69 0.64±0.08 0.99±0.18 1.60±0.16 0.36±0.06 0.47±0.08

正常妊娠组 40 2.27±0.20 0.56±0.06 0.81±0.15 1.44±0.07 0.31±0.03 0.37±0.05

t 5.33 4.83 4.94 5.70 5.65 6.40

注：与正常对照组比较，P<0.05

图2 异常子宫螺旋动脉血流频谱

图3 正常脐动脉血流频谱

图4 正常子宫螺旋动脉血流频谱

2.2 围产儿结局异常的比较

高危妊娠组发生围产儿结局不良百分比高于正常对照组，两者比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组孕妇分娩结局的比较

组别 n 围产儿结局

异常正常发生率（%）

高危妊娠组 80 19 61 23.75endprint

正常妊娠组 40 3 37 0.75

注：与正常对照组比较，x2=4.703，P<0.05

2.3 胎儿脐动脉、母体子宫螺旋动脉S/D变化与不良妊娠结局关系的比较

研究显示胎儿脐动脉、母体子宫螺旋动脉S/D变化与妊娠结局之间的关系，两者均高于正常范围者有15例，其中围产儿结局不良者有12例，占80.00%，不良妊娠结局发生率高，且与单纯胎儿脐动脉或子宫螺旋动脉S/D升高者相比差异均有统计学意义（P<0.05），单纯胎儿脐动脉S/D升高者与单纯子宫螺旋动脉S/D升高者相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组间S/D的变化与分娩结局的比较

S/D n 妊娠结局

异常正常百分比（%）

UA↑ 13 4 9 30.76

SA↑ 14 3 11 21.42

UA、SA↑ 15 12 3 80.00

注：三组总的比较，x2=11.619，P<0.05

3 讨论

近年来彩色多普勒超声飞速发展，彩色多普勒超声不但具有无创性、可重复性、指标客观等特点，而且能显示血管血流，测量其血流阻力指标，在产科方面一直占据重要地位，成为一种无创观察宫内胎儿血液循环状态的良好方法[6-7]。因此，可以运用彩色多普勒超声技术检测胎儿血管的血流动力学，了解胎儿宫内血供情况来预测胎儿缺氧及妊娠的可能结局[8-9]。早在1977年Fitz Gerald等[10]首次用多普勒超声检查胎儿脐动脉血流以来，国内外相继有了许多相关的研究和报道，彩色多普勒超声已成为妊娠期围产监护的重要手段应用于临床。

3.1 胎儿脐动脉和母体子宫螺旋动脉的血流动力学基础

脐动脉起自胎儿腹部，终止于胎盘，是连接胎儿与胎盘的唯一纽带，故脐动脉的血流变化能反映胎儿-胎盘的血流动力学状态。正常妊娠时胎盘随妊娠进展逐渐成熟，胎盘中小血管增生，三级绒毛干成熟，血管的总横截面积增加，逐渐增多增粗，循环阻力下降，血流量相应增加，具有很高的表面积/容积比，便于膜的交换，营养物质的转送，收缩期血流衰减变小而舒张期血流相对增加，胎儿脐动脉的频谱显示收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度的比值（S/D）变小，阻力指数（RI）、搏动指数（PI）下降。这一变化与胎儿-胎盘循环解剖生理学变化一致。是为了适应逐渐长大的胎体需要更多的氧气和营养物质，对胎儿发育至关重要。子宫螺旋动脉是母体血液循环的终末分支，通过胎盘供给胎儿生长发育所需要的营养，在胎盘形成中滋养细胞的侵入和子宫螺旋动脉的重塑是重要环节[11]。有学者对早孕妇女进行研究发现，早孕期子宫动脉各级分支序贯发生重铸的规律，早在妊娠5～7周螺旋小动脉肌层和弹性纤维就开始不断被胎盘滋养细胞浸润，螺旋动脉自远端向近端进行性扩张，减低末梢血管阻力，使血流无阻碍地进入到绒毛间隙。滋养细胞侵蚀螺旋动脉并使它们转变为低阻抗血管，血流阻力下降，以适应妊娠生理需要。这个过程一直持续到妊娠37周以后基本停止[12-14]。整个过程中，螺旋状血管开始较细，随着滋养层细胞侵蚀其肌层，使得管腔逐渐扩张，开口逐渐增大，阻力减小，使血流量增加，这样能够保证子宫胎盘充足的血流灌注，以满足扩展的胎盘绒毛间隙，说明随着胎盘功能完善，胎盘床血管阻力下降。这一特点也符合妊娠期子宫胎盘胎儿循环这一解剖生理过程[15]。

3.2 高危妊娠胎儿多普勒评价

病理状态下，胎儿的UA及孕妇的SA血流的S/D、RI、PI值随着妊娠的进展也有逐渐下降的趋势，但不如正常妊娠时下降明显。本研究中高危妊娠组发生围产儿结局不良百分比高于正常对照组。因为病理状态时血管内皮细胞损伤，造成胎盘绒毛小动脉痉挛、梗塞、水肿、血管腔闭塞甚至消失，胎盘绒毛面积和绒毛毛细血管数目明显减少，整个胎盘床的血液灌注量减少，因此减少了有效交换面积，同时，子宫肌层和蜕膜层血管的急性动脉硬化及在此基础上发生的血管内栓塞，将会导致大片胎盘小叶梗塞及胎盘绒毛水肿，导致不仅有子宫-胎盘循环减少，还存在胎儿-胎盘循环障碍，从而引起UA、SA血流的各阻抗指数的升高和血流量的减少。据报道，晚孕胎儿脐动脉血流 S/D>3，新生儿预后不良的发生率高。正常妊娠状态下，S/D 较恒定，为1.44±0.20[16]，其发生改变可能早期提示子宫胎盘循环状况的病理改变。

3.3 围产儿结局的比较

本文高危妊娠组发生围产儿结局不良百分比高于正常对照组，研究表明高危妊娠时滋养层细胞对子宫螺旋小动脉侵蚀不够，血管管壁仍保持弹性，阻力不下降，当导致子宫胎盘单位失代偿时是高危妊娠患者易发生胎儿宫内窘迫、FGR（胎儿生长受限）、早产、死胎等不良围产儿结局的主要原因。在妊娠期通过检测子宫-胎盘和胎儿-胎盘血流，就可能发现异常，预测将来发生围产儿结局不良的可能性。

总之，妊娠期的各种高危因素均可能危害孕产妇、胎儿及新生儿，应重视监测，胎盘功能监测是产科临床中的重要内容之一，是产科医生进行临床决策的重要参考内容，它关系到产科质量的优劣和围产儿的预后。而胎盘功能与子宫-胎盘、胎儿-胎盘的循环状态密切相关，直接测定子宫-胎盘和胎儿-胎盘血流指标是研究这两个循环的有效方法。通过观察脐动脉和子宫螺旋动脉血流动力学变化对研究病理生理及高危妊娠围产儿结局的监测提供了更科学、有价值的方法，将脐动脉与子宫螺旋动脉联合监测更能全面反映胎儿宫内状况，对预测不良妊娠结局有更高的临床应用价值。

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（收稿日期：2014-02-06）endprint