微创钻孔引流与开颅血肿清除治疗高血压脑出血的临床疗效比较

崔 颖，张志田，黄俊杰，陈士祥，明 磊

（安徽省怀远县第二人民医院神经外科，安徽 怀远 233400）

微创钻孔引流与开颅血肿清除治疗高血压脑出血的临床疗效比较

崔 颖，张志田，黄俊杰，陈士祥，明 磊

（安徽省怀远县第二人民医院神经外科，安徽 怀远 233400）

目的 观察和比较微创钻孔引流与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法 选取60例高血压脑出血患者并采用信封法随机分为两组各30例，分别采用微创钻孔术（微创组）和开颅血肿清除术（开颅组），观察比较两组患者术后1、3、5 d时血肿量。对两组患者手术前、手术后2周神经功能缺损及术前、术后3个月时日常生活活动能力（ADL）进行评分。结果 两组患者术前血肿量无显著差异，但术后第1、3、5天时，微创组血肿量均明显低于开颅组（P＜0.05）。两组患者治疗前神经功能缺损评分及ADL评分无显著差异（P＞0.05），但术后2周，微创组神经功能缺损评分明显低于开颅组，术后3个月时，微创组ADL评分明显高于开颅组，两组差异显著（P＜0.05）。微创组死亡1例，死亡率为3.33%；开颅组死亡2例，死亡率6.67%；两组术后死亡率经比较（χ2＝0.351，0.554）差异无统计学意义。结论 微创钻孔引流术治疗高血压脑出血，可有效清除血肿，改善患者预后，提高患者生活质量，相比开颅血肿清除术而言，更为安全有效。

高血压脑出血；微创钻孔引流；开颅；血肿清除

高血压脑出血是神经内科一种常见的疾病，发病率及致残率均较高，严重威胁了患者的生命健康与生活质量。高血压脑出血若不及时清除血肿，可引起血肿周围组织坏死，是引起患者重残、植物生存或死亡的重要原因［1］，因此，在治疗高血压脑出血时，及时彻底清除血肿是救治成功的关键，也是降低患者致残的重要措施。本文通过对60例高血压脑出血患者分别采用微创钻孔引流与开颅血肿清除术，对两种术式的临床疗效进行比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科于 2007年5月—2013年 5月期间收治的60例高血压脑出血患者，均有不同程度的意识障碍和肢体运动功能障碍。其中男性 38例，女性 22例；年龄 40～78岁，平均（68.2±18.7）岁；高血压病程6～13年，平均（8.4±3.6）年；基底节区血肿35例，外囊区血肿21例，脑叶血肿4例；破入脑室 8例。入选标准：（1）有明确的高血压病史；（2）头颅CT或 MRI检查确诊为颅内出血；（3）30 mL＜出血量 ＜90 mL［2］。排除标准：（1）合并有血液系统疾病、严重肝肾功能不全、心肺疾病者；（2）由脑动脉瘤、血管畸形或颅脑外伤引起的脑出血［3］；（3）出血部位为脑干或小脑者。将60例患者采用信封法随机分为两组各30例，分别采用微创钻孔术（微创组）和开颅血肿清除术（开颅组），两组患者资料无显著差异，具有可比性。

1.2 治疗方法 微创组：入院后进行头部 CT检查，依据CTOM线，层距及血肿部位、大小、形态，定位穿刺点及穿刺深度，在出血后2 h后，钻孔软通道进行血肿引流（一次性颅脑引流器，威海松村）。首次穿刺吸取一半的血肿，剩余血肿分多次反复抽吸［4］。同时可注入尿激酶使血肿液化。术后每天对血肿腔抽吸、冲洗及液化1～2次，并定期进行 CT检查，观察有无再出血及血肿残留量，至血肿量引出80%～90%以上时拔除引流管，约术后3 d。开颅组：行全身麻醉，行开颅术清除血肿+去骨瓣减压术21例，单纯血肿清除术7例，血肿清除+小脑幕切开术1例，血肿清除+内减压术1例。

1.3 观察指标 （1）观察比较两组患者术后1、3、5 d时血肿量。（2）对两组患者手术前、手术后2周神经功能缺损进行评分［5］。（3）术后 3个月时对两组患者进行日常生活活动能力评分（ADL）［6］，满分100分，最低0分，评分 ＞60分基本完成，41～60分需要帮助，20～40分为需要较多帮助，＜20分为完全需要帮助。（4）记录两组患者术后死亡率。

1.4 统计学处理 采用 SPSS17.0软件进行统计学分析处理，均为计量资料，以均数 ±标准差（±s）表示，两组间的比较为成组 t检验，前后时点间的比较为配对 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后血肿量比较 两组患者术前血肿量无显著差异，但术后第1、3、5天时，微创组血肿量均明显低于开颅组，详见表1。

表 1 两组患者手术前后血肿量比较（mL）

2.2 两组患者手术前后神经功能缺损评分及 ADL评分比较 两组患者治疗前神经功能缺损评分及 ADL评分无显著差异，但术后2周，微创组神经功能缺损评分明显低于开颅组，术后3个月时，微创组 ADL评分明显高于开颅组，两组差异显著，详见表2。

表2 两组患者手术前后神经功能缺损评分及 ADL评分比较（分）

2.3 两组患者术后死亡率比较 微创组死亡 1例，死亡率为3.33%；开颅组死亡2例，死亡率6.67%；两组术后死亡率经比较（χ2＝0.351，0.554）差异无统计学意义。

3 讨论

高血压脑出血发病急促、进展快、病情严重，死亡率高。研究表明，脑出血形成的血肿引起的脑组织占位效应，可直接引起颅内高压，影响脑组织血液循环，进而引起脑组织凝固性坏死，而且出血后释放的激肽及组胺等血管活性物质的释放，可使局部脑组织的发生缺血缺氧等应激性改变［7］。由此可见，高血压脑出血后形成的血肿是影响患者预后的重要原因。对于高血压脑出血患者，传统的治疗方法多采用开颅血肿清除术，但该术式创伤大，患者耐受性差，而且高血压脑出血患者中较大部分为老年患者，因此，对开颅血肿清除术耐受性更差，而且研究表明，开颅清除术治疗高血压脑出血，效果并不十分理想，具有较高的死亡率和致残率。这可能与开颅手术多在全麻下进行，并且手术时间长，而且在血肿清除过程中，易损伤大脑功能有关［8］。近年来，随着微创外科技术水平的不断发展与提高，为高血压脑出血患者的治疗也提供了更好的选择。

本组研究中，我们采用钻孔软通道血肿引流，对患者的血肿进行抽吸、液化、冲洗及引流，创伤小，而且通过人手控制的方式进行操作，可根据患者残留血肿情况进行反复抽吸。而且采用该术式操作时，无盲目区，另外，该术式密闭性好，不易发生颅内感染。

过去多认为微创钻孔治疗高血压脑出血，无法在明视的情况下止血，因此，易导致出血。主要包括两方面的出血，一是钻孔造成的出血，二是血肿的再出血，而且后者的发生率明显高于前者。但近年来实践表明，在采用微创钻孔治疗下，只有手术操作方法得当，可明显降低出血发生率。在术中应做到以下几点：（1）术前准确定位，尽量采用立体定向技术进行血肿定位。（2）首次抽吸血肿时，不易超过血肿量的2／3。抽出多少依据病情，血肿量及性状而定，质软的少抽，硬的可多抽。（3）抽吸负压时，抽吸速度保持在1～3 mL ·min-1内，而且抽吸量不宜过多。（4）合理控制血压。

本组研究对30例开颅组及 30例微创组患者进行对照比较，结果显示，微创组术后血肿量小于开颅组，术后神经功能缺损评分低于开颅组，而且 ADL评分明显高于开颅组，两组术后死亡率经比较（χ2＝0.351，0.554）差异无统计学意义。研究结果与文献报道相符［9］。因此，微创钻孔引流治疗高血压脑出血，可明显缩小血肿体积，从而改善患者预后，提高患者日常生活活动能力，提高患者生活质量，相比传统的开颅血肿清除术而言，该术式更加安全有效，值得临床推广应用。

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［4］ 张国平.微创钻孔引流与开颅手术治疗基底节脑出血的疗效比较［J］.中国医药指南，2011，9（17）：28-29.

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［6］ 杨佳宁，李 青，赵京涛，等.微创穿刺术与开颅血肿清除术治疗基底节脑出血的临床分析［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2008，35（4）：302-304.

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10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.047

2013-09-12，

2013-12-08）