改良碎石法在输尿管镜钬激光碎石术中的应用价值

杨汪明

（安徽淮南新华医疗集团北方医院，安徽 淮南 232082）

改良碎石法在输尿管镜钬激光碎石术中的应用价值

杨汪明

（安徽淮南新华医疗集团北方医院，安徽 淮南 232082）

目的 分析改良碎石法在输尿管镜钬激光碎石术中的应用价值。方法 将该院收治的240例输尿管结石患者随机分为两组，即改良组120例，对照组120例。对照组患者行常规输尿管镜钬激光碎石术治疗，改良组患者行输尿管导管旁置持续注水的输尿管镜钬激光碎石改良术治疗。分别观察并统计两组患者的结石最大直径、碎石时间、总手术时间、术中出血量；观察并统计两组患者术后并发症的发生率；同时，观察并统计两组患者的复发率。结果 两组患者手术全部成功碎石，结石清除率均为100%（120／120）。改良组患者平均碎石时间、总手术时间及术中出血量依次为（9.03±3.18）min、（34.25±7.63）min、（88.46±20.34）mL；对照组依次为（12.32±3.21）min、（40.32±6.65）min、（100.23±22.17）min。两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。改良组患者术后并发症的总发生率为4.17%，对照组依为9.99%，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。改良组患者复发率为3.33%，对照组为10%，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 改良碎石法在输尿管镜钬激光碎石术的应用中，能有效缩短碎石时间和总手术时间，并减少术中出血量，降低术后并发症的发生率，且复发率低，值得临床推广与应用。

输尿管结石；钬激光碎石术；改良碎石法

输尿管结石多因肾结石在经输尿管排出过程中受阻在输尿管狭窄处而发病。青壮年为该病的高危人群，临床主要表现为肾绞痛、血尿、梗阻及肾积水等［1］。由于输尿管比较狭窄，出现结石后很容易产生梗阻、积水现象，如果长期不治会产生尿毒症，甚至危及生命。目前，微创技术成为结石病患者的首选治疗方式。且近年来，随着临床医疗设备技术发展进程的不断推进，钬激光腔内碎石系统、体外冲击波碎石机以及经皮肾镜、输尿管镜、膀胱镜等国际先进设备广泛应用于结石的临床治疗中，形成了一套成熟、行之有效的泌尿系结石微创治疗技术，如中药排石、体外震波碎石、开放手术切开取石等。其中，钬激光腔内碎石术具有定位准确、安全有效的特点，被公认为是当今治疗尿路结石的首选方法［2］。然而，钬激光腔内碎石术中，术中结石上移成为手术医师需面对的棘手问题，如何对手术方法进行改良，以防止术中结石上移，减少结石残留成为广大临床医学工作者探讨的重要课题。本文以我院2009年1月—2013年1月期间收治的240例输尿管结石患者为研究对象，其中120例患者于钬激光腔内碎石术中行输尿管导管旁置持续注水的输尿管镜钬激光碎石改良术治疗取得较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

选择我院2009年1月—2013年1月期间收治的240例输尿管结石患者为研究对象，所有患者均经超声、CT、腹部平片（KUB）及静脉肾盂造影（IVP）等检查确诊为输尿管结石。其中，男188例，女52例。年龄23～65岁，平均（40.5 ±4.2）岁。其中，左侧输尿管结石 145例 ，右侧 81例 ，双侧 14例 。随机将本组240例患者分为两组，即改良组120例，对照组120例。两组患者在年龄、病情、病程以及体征上差异均无显著性（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

选用 Lumenis公司生产的 60／100 W钬激光碎石发生器，采用 Olympus 8／9.8F硬质输尿管镜。所有患者均行腰硬联合麻醉，截石位。于高于手术床的80 cm处，将灭菌生理盐水灌注液悬挂，直视下于患者膀胱经尿道置入输尿管镜。对膀胱壁行常规检查，于输尿管间嵴将双侧输尿管开口找到。再于患侧输尿管口处，逆行置入 4 F输尿管导管，作为引导。采用挑起法或旋转法将输尿管镜，并确保输尿管镜进入输尿管管腔［3］。然后，调整患者卧位，寻找结石，并观察结石的位置、形态、大小。将激光碎石能量／频率参数合理设置后，两组患者分别采用如下手术方式。

对照组120例患者行常规输尿管镜钬激光碎石术治疗。即于输尿管镜操作通道退出 4 F导管后，将钬激光光纤置入，采用结石边缘“蚕食”法逐步将结石击碎成直径小于2 mm的碎块。

改良组120例患者行输尿管导管旁置持续注水的输尿管镜钬激光碎石改良术治疗。即从结石旁缝隙将 4 F导管跨过结石约8～10 cm后插入，留置，退镜，经头皮针延长管将50 mL注射器连接于导管尾端。将输尿管镜再次经尿道外口置入，并沿着导管进入输尿管。结石寻找到后，将钬激光光纤经输尿管操作通道置入，直至抵达结石位置，同样采用结石边缘“蚕食”法逐步将结石击碎成直径小于2 mm的碎块。结石击碎过程中，持续生理盐水推注［4］，待获得清晰的碎石术视野后，将输尿管镜进水开关关闭。如出现结石下移，保持边退镜边击结石操作。

3 观察指标

分别对两组患者的如下指标进行观察。

3.1 手术相关指标 分别观察并统计两组患者的结石最大直径、碎石时间、总手术时间、术中出血量。

3.2 术后并发症的发生率 患者行手术治疗后，观察并统计两组患者术后并发症的发生率。

3.3 复发率 分别对两组患者进行随访，行 KUB复查，观

察并统计两组患者的复发率。

4 统计学方法

5 结果

两组患者无1例中转为开放手术，手术全部成功碎石，两组患者结石清除率均为100%（120／120）。具体手术效果对比分析如下。数据列于表1、2。

表1 两组患者各手术相关指标对比分析

表2 两组患者术后并发症的发生情况对比分析（n／%）

5.1 两组患者各手术相关指标对比分析 从表 1可以看出，改良组患者术中清除结石的最大直径为（1.20±0.22）cm，对照组为（1.19±0.26）mm，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。改良组患者平均碎石时间、总手术时间及术中出血量依次为（9.03±3.18）min、（34.25±7.63）min、（88.46±20.34）mL；对照组依次为（12.32±3.21）min、（40.32±6.65）min、（100.23±22.17）min。两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。改良组患者的平均碎石时间、总手术时间短于对照组，平均术中出血量少于对照组。

5.2 两组患者术后并发症的发生情况对比分析 从表2可以看出，改良组患者术后尿路感染、输尿管狭窄、积水增多、急性肾盂肾炎并发症的发生率依次为2.5%、1.67%，0、0，总发生率为4.17%；对照组依次为5.83%、2.5%、0.83%、0.83%，总发生率为9.99%。两组比较，差异具有统计学意义（χ2＝4.76，P ＜0.05）。改良组患者术后并发症的发生率低于对照组。

5.3 两组患者复发率对比分析 两组患者于手术治疗后3个月均行 KUB复查，结果：改良组 120例患者中，共4例患者复发，复发率为3.33%；对照组120例患者中，共12例患者复发，复发率为10%。两组比较，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。改良组患者治疗后的复发率低于对照组。

6 讨论

泌尿系结石是泌尿系的常见病，可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位，以肾与输尿管结石为常见。其中，输尿管结石发生后若不及时治疗，很容易产生梗阻，积水及尿毒症，甚至危及生命。近年来，随着各医院泌尿外科微创技术的建设，微创治疗技术在泌尿系结石的临床治疗中得到了广泛的应用。其中，钬激光碎石被誉为腔内碎石的金标准［5］，具有“微创、可控、直观、碎排一体化”几个特点。钬激光配以输尿管镜、膀胱镜、经皮肾镜等娴熟的腔镜技术，在直视下让激光光纤进入体内，一路“追击”结石，并发出脉冲瞬间将结石“崩解”，具有碎石时间短、效率高，术后不留痕，对周围脏器损伤少、安全性高等优越性，即使是形成多年、顽固坚硬的泌尿结石也可全部化为粉末，是当今国际上较受欢迎的碎石技术［6-7］。然而，钬激光碎石虽取得的较好的临床应用效果，但在实践应用中，仍存在如下不足之处［8-9］：一方面，结石经激光击碎后，碎石小而多，其产生的大量石屑会造成手术视野不清晰，手术过程中不得不中断手术操作，打开输尿管镜进出水开关将石屑冲走后再行碎石操作，从而延长了手术时间；另一方面，存在结石上移，结石残留的问题［10］。

鉴于传统钬激光碎石术存在的弊端，本研究中，改良组120例患者行输尿管导管旁置持续注水的输尿管镜钬激光碎石改良术治疗，即从结石旁缝隙将 4 F导管跨过结石约8 ～10 cm后插入，留置，退镜，经头皮针延长管将50 mL注射器连接于导管尾端，使手术过程中，在碎石屑产生的同时能被自上而下产生的水流冲走，保持术野清晰，从而缩短碎石取石时间。本研究中，改良组患者的平均碎石时间、总手术时间短于对照组、平均术中出血量依次为（9.03±3.18）min、（34.25±7.63）min、（88.46±20.34）mL，均少于对照组。同时，结石被导管卡住，结合持续注水使结石上方输尿管腔内压增加，从而有效防止或减少结石上移，提高结石清除率。本研究中，改良组患者无1例中转为开放手术，手术全部成功碎石，结石清除率均为100%。且改良组患者术后并发症的发生率低于对照组；且改良组患者治疗后的复发率低于对照组。因此，改良碎石法在输尿管镜钬激光碎石术的应用中，能有效缩短碎石时间和总手术时间，并减少术中出血量，降低术后并发症的发生率，且复发率低，值得临床推广与应用。

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［10］徐志清.经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石临床分析［J］.临床合理用药杂志，2013，6（1）：103-104.

Clinical value of improved ureteroscopy holmium laser lithotripsy

YANG Wang-ming （North Hospital，Xinhua Medical Group，Huainan，Anhui 232082，China）

Objective To analyze the value of improved ureteroscopy holmium laser lithotripsy.Methods Two hundred and forty cases of ureteral calculi patients admitted to North Hospital of Xinhua Medical Group were randomly assigned into 2 groups，namely the improvement group（n＝120）and control group（n＝120）.The control group

routine treatment with ureteroscopy holmium laser lithotripsy while the improvement group received improved ureteroscopy holmium laser lithotripsy in which ureteral catheter was adopted with continuous injection of water.Maximum diameter，gravel time，total operationve time，intraoperative blood loss，incidence of postoperative complications and recurrence rate in two groups were observed and recorded.Results All surgeries in two groups were successful.Stone clearance rate was 100% （120／120）.Average gravel time，total operative time and intraoperative blood loss in improvement group were significantly different from those in control group，which were（9.03±3.18）min vs（12.32±3.21）min，（34.25±7.63）min vs（40.32 ±6.65），and（88.46±20.34）mL vs（100.23±22.17）mL，respectively（P＜0.05）.Incidence of postoperative complications and recurrence rate in improvement group were significantly different from those in control group，which were 4.17%vs 9.99%（P＜0.05）and 3.33%vs 10%（P＜0.05），respectively.Conclusions The improved ureteroscopy holmium laser lithotripsy can effectively shorten the stone breaking time and total operation time，reduce the intraoperative blood loss，the incidence of postoperative complications and recurrence rate，which is worthy of clinical popularization and application.

ureteral calculi；holmium laser lithotripsy；improved lithotripsy

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.031

2013-10-24，

2013-12-08）