创伤或术后急性非结石性胆囊炎27例诊疗分析

赵 涛，陈秋星，任传增，高传书，伊 涛

（安徽省立医院急救医学中心外科，安徽 合肥 230001）

创伤或术后急性非结石性胆囊炎27例诊疗分析

赵 涛，陈秋星，任传增，高传书，伊 涛

（安徽省立医院急救医学中心外科，安徽 合肥 230001）

目的 探讨创伤或术后急性非结石胆囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC）的诊疗方法。方法 对收治的27例急性非结石胆囊炎患者临床资料进行分析。结果 26例行剖腹手术及1例腹腔镜手术，均顺利切除胆囊；手术及病理均证实为急性非结石性胆囊炎，确诊胆囊坏疽穿孔9例，2例死亡，并有4例不同术后并发症。结论 创伤后 AAC症状不典型，重视局部体征、及早发现危险因素、结合 B超动态监测及 CT检查明显有助于诊断，延误诊断后果严重；治疗应以手术切除为主。

创伤；非结石性胆囊炎；胆囊切除

急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC）是胆囊的炎症而无结石存在的一类临床疾病，发病人数占同期急性胆囊炎的 2%～15%，多发生于住院治疗患者，尤其是严重创伤、烧伤、败血症、大手术后和重症监护病房患者［1-2］。本文对我院收治的 27例创伤或手术后 AAC的病情总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2005年1月—2013年 6月期间收治创伤后非结石性胆囊炎27例，其中男性18例，女性9例；年龄20～68岁，平均44.1岁。本组病例均有腹部闭合性损伤存在，肠破裂术后5例，脾破裂10例，肝破裂9例，肠系膜破裂3例，合并骨盆骨折2例，胫腓骨骨折、髌骨骨折、颅脑损伤、子宫破裂、胰腺损伤各1例，入院时存在不同程度休克9例。根据原发病不同行不同类型的手术 17例，保守治疗原发病10例。

图1 CT提示胆囊张力明显增高

图2 CT提示胆囊周围渗出明显，胆囊壁呈双重影改变

AAC发病时间在 4～16 d，发病时除了原发病的症状外，主要有：持续性右上腹痛20例，上腹部饱胀不适6例，伴有恶心呕吐16例，黄疸7例，发热15例（T＞38.5℃），腹泻5例。体格检查：全组病人均有明确的右上腹压痛、反跳痛，肝区叩痛。术前明确诊断的 19例病人B超均提示胆囊增大，胆囊壁增厚。CT检查提示：胆囊张力增高，壁毛糙，其中20例病人，胆囊周围炎性渗出明显，胆囊壁呈双重影改变（见图1，2）。

所有患者均否认受伤前有胆囊炎或右上腹痛病史，此次受伤原因：交通事故车祸伤 20例、高处坠落伤 6例，1例滑倒摔伤。

1.2 AAC诊断标准 参考文献［3］：上腹部疼痛和（或）寒战、发热、局限性肌紧张；血常规和肝功能检查指标有不同程度的升高；B超和 CT检查示胆囊增大（横径 ＞5 cm）、囊壁增厚（＞3 mm）、胆囊浆膜下水肿或胆囊周围积液等，胆囊内无结石；术中探查和术后病理学检查均证实为急性胆囊炎，并排除胆固醇结晶和胆囊结石。

1.3 统计方法 采用 SPSS17.0统计软件，计数资料采用卡方检验。

2 结果

本组27例患者中 19例在术前诊断明确，确诊率为70.4%，其中2例（10.53%）发生坏疽穿孔，8例患者术前无法确诊，拟以腹膜炎行探查手术，术中证实是急性坏疽性胆囊炎，并化脓穿孔7例（87.50%），术前与术后确诊的胆囊穿孔发生率的比较具有统计学意义（P＜0.05）。3例延迟诊断及手术病例，术后感染严重发生脓毒血症入 ICU，2例死亡，余未有死亡病例，死亡率为 7.41%。9例休克病人 7例胆囊坏疽。

本组所有病例均行手术治疗，直接开腹手术23例，腹腔镜探查4例，1例经腹腔镜探查后顺利行 LC术，其余3例中转开腹手术。术中所见及术后病理均证实为急性非结石性胆囊炎。

本组资料中19例（70.4%）术前白细胞计数不同程度升高（＞10×109／L），创伤严重程度评分（ISS评分）大于 16 分15例（55.6%），低蛋白血症（白蛋白浓度 ＜25 g·L-1）22例，占总病例的81.5%。

并发症术后发生2例胆漏，1例腹腔脓肿，1例肾功能损害，余病例除原发病外均恢复良好。

3 讨论

创伤后并发的非结石性胆囊炎的临床表现不典型，并且由于创伤后或手术后的症状或体征的掩饰，临床医师无法及时诊断，导致较高的误诊率和漏诊率，诊断和治疗的延误是本病高死亡率的重要原因之一，本资料显示死亡率为7.41%。术前明确诊断与术中诊断相比较，术中探查发现胆囊坏疽穿孔的发生率较术前诊断高，两者具有统计学意义（P＜0.05）。

3.1 AAC发生的机制 AAC常发生于严重创伤、烧伤或手术后，其与胆囊结石及胆道手术无关。本组创伤病人既往均无胆囊结石病史，住院期间胆囊炎发作时相关检查均无发现胆道系统结石。该病机制复杂，目前未有完全阐明，一般考虑在创伤或手术后机体多因素导致AAC发生：（1）创伤大出血休克病人，交感神经兴奋，胆囊血管收缩，而本身是终末细血管，缺乏侧支血管，引起胆囊缺血坏死；（2）创伤时的胆囊血管受损，可以产生浆膜和肌层水肿、缺血，使胆囊部分和全部坏死，加之细菌感染发生 AAC；（3）创伤或手术打击，Oddis括约肌痉挛、水肿，胆汁淤滞导致急性非结石性胆囊炎，大量输血、感染、失血失水使胆汁黏稠度增加；（4）长期禁食（肠外营养）、腹内压力的增加及腹腔手术探查使胆囊位置发生改变，同时改变了胆囊的正常活动节律；（5）手术患者输入陈旧性库存血，容易激活内源性凝血途径，产生Ⅷ因子和激肽，溶血后导致胆汁成分改变，造成患者胆色素负荷加重，另外胆囊血管平滑肌对激肽敏感，发生血管痉挛，浆膜层水肿缺血，甚至坏死［4-5］。

3.2 临床表现及诊断 AAC临床症状体征不典型，且易被原发病掩盖，造成较高的漏诊率。一般早期主要表现上腹部疼痛不适，或伴有呕吐，查体右上腹压痛及反跳痛阳性，Murphy（+），肝区叩击痛阳性。实验室检查白细胞可有升高趋势，肝功能可有轻度异常，多次 B超检查可明显提高对本病的诊断率，B超提示胆囊明显肿大，胆囊壁增厚、积液。若 B超检查欠清可结合腹部 CT检查也显得尤为重要。本资料8例患者在 AAC早期时因原发病掩盖或对该病认识程度不足，导致术前无法确诊，最后出现弥漫性腹膜炎症状行手术探查诊断，住院时间长，预后不佳，其中2例死亡。

关注引起 AAC的危险因素，有助于早期诊断。前瞻性研究［6］发现 7个 AAC发生的高危因素：住院时间长、发热、腹痛、碱性磷酸酶升高、低蛋白血症、胃肠外营养支持及医院内感染肺炎。Pelinka等［7］的临床研究，也发现了3个提示本病的危险相因素：创伤严重度评分（ISS）、心率和住院输血单位数。对于严重创伤、烧伤及大手术患者（尤其是发生休克），AAC具有较高的发病率［8］。需要手术的创伤病人，手术的再次打击是另外一个重要的诱因，手术时间的长短也是一个影响因素，本组资料显示低蛋白血症、严重多发伤、禁食（或肠外营养）、手术时间等因素影响AAC的发生。

3.3 AAC的治疗 AAC一旦确诊，宜尽早手术治疗［9］，一般不建议保守治疗，但倘若患者创伤后自身条件不允许，疾病早期可考虑保守治疗，最好能进行 B超对胆囊的动态监测。本组有5例患者早期选择保守治疗，效果不佳，行手术治疗。该病因起病隐匿而进度快，短时间胆汁外漏形成胆汁性腹膜炎，继而导致细菌性腹膜炎，本组 3例脓毒血症患者术中腹腔积液培养均为大肠埃希菌。在选择手术方式上根据不同情况而定，一般情况下行胆囊切除术，倘若病情危重、局部充血、水肿或黏连较重，可行胆囊造瘘或胆囊大部分切除术。目前腹腔镜技术发展迅速，恰当的病例选择、娴熟的操作技巧对急性胆囊炎行 LC与开腹胆囊切除具有相同的可行性及安全性［10］，且对诊断不清患者进行腹腔镜探查不但有利于诊断，也可解决危重病人对手术不耐受的问题。

3.4 预后及展望 本病预后较差，其死亡率较高，有资料显示死亡率在40%～70%，目前随着诊疗技术的提高和临床医生对该病的深入了解，及时的诊断和治疗大大降低死亡率，本资料显示死亡率为7.41%，可能与病例数量较少有关。本病诊断困难，对于创伤或术后病人必须提高警惕，仔细查体，并结合 B超动态检查及 CT检查，早诊断、及时手术治疗是关键。

［1］ Barie PS，Eachempati SR.Acute acalculous cholecystitis［J］.Gastroenterol Clin North Am，2010，39（2）：343-357.

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［3］ Huffman JL，Schenker S.Acute acalculous cholecystitis：a review ［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2010，8（1）：15-22.

［4］ 董 磊.创伤及手术后急性非结石性胆囊炎的诊断与治疗［J］.中国实用医药，2013，8（15）：55-56.

［5］ 杨维良，张好刚，艾明华.手术后急性非结石性胆囊炎84例临床分析［J］.中国现代普通外科进展，2011，14（12）：925-927.

［6］ De Luna Vargas MA，Gonzalez-Ojeda A，Cardenas-Chavez O，et al.Acute acalculous cholecystitis in patients with severe trauma ［J］.Rev Gastroenterol Mex，1996，61（4）：348-355.

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［10］高爱国.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术在基层医院的应用［J］.安徽医药，2013，17（2）：287-288.

Diagnosis and treatment of posttraumatic or postoperative acute acalculous cholecystitis in 27 cases

ZHAO Tao，CHEN Qiu-xing，REN Chuan-zeng，et al
（Center of Emergency Medicine，Anhui Provincial Hospital，Hefei，Anhui 230001，China）

Objective To investigate diagnosis and treatment of posttraumatic or psotoperative acute acalculous cholecystitis（AAC）.Methods Clinical data of 27 cases of AAC were analyzed retrospectively.Results All the 27 cases were treated operatively，operation type including cholecystectomy in 26 cases and laparoscopic cholecyctectomy（LC）in 1 case.AAC was confirmed by pathology，of which gangrene perforation occurred in 9 cases.Two cases died and 4 cases suffered from postoperative complications of all the patients.Conclusions Clinical characteristics of AAC are atypic.Timely discovery of local signs and risk factors combined with B ultrasonic and CT examination contribute to accurate diagnosis of AAC.Surgery is the major treatment.

trauma；acute acalculous cholecystitis；cholecystectomy

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.032

2013-09-21，

2013-11-08）