标本皮肤移植预防乳腺癌手术皮瓣坏死临床研究

倪进斌，贾兴胜，谢 芳，单宏杰，钱金权

（安徽医科大学宿州临床学院，安徽省宿州市立医院肿瘤外科，安徽 宿州 234000）

标本皮肤移植预防乳腺癌手术皮瓣坏死临床研究

倪进斌，贾兴胜，谢 芳，单宏杰，钱金权

（安徽医科大学宿州临床学院，安徽省宿州市立医院肿瘤外科，安徽 宿州 234000）

目的 探讨利用标本中皮肤移植预防较大肿块乳腺癌手术后皮瓣坏死的疗效。方法 105例行乳腺癌改良根治术患者随机分为观察组（53例）和对照组（52例），两组平均病灶直径分别为5.3 cm和5.5 cm。观察组在切除标本后，最大限度地切取距病灶3 cm以远对侧的皮肤制成中厚皮瓣，经冰冻病理检查确诊皮瓣各缘无癌残留后，将此皮瓣移植于切口中央，对照组则经充分游离或整形后缝合。结果 观察组术后皮瓣坏死5例（9.4%），其中轻度4例，中度1例，住院时间（8.8±1.3）d，手术时间（91±3）min，植皮成活率100%。对照组皮瓣坏死34例（65.4%），其中轻度6例，中度18例，重度10例，二次植皮 10例，住院时间（16.1±2.3）d，手术时间（87±3）min。两组皮瓣坏死例数、二次植皮例数、住院时间差异有统计学意义（P＜0.01）；手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。随访4～7年，观察组植皮区无复发或转移。结论 在确保植皮皮肤切缘无癌残留的情况下，利用标本中皮肤移植预防较大肿块乳腺癌术后皮瓣坏死是一种安全有效的方法，值得临床应用。

皮肤移植；皮瓣坏死；乳腺癌

乳腺癌术后皮瓣坏死原因较多，切缘皮肤血供不良为其主要原因，皮肤缝合张力大是血供不良的主要原因，而较大肿块致使皮肤缺损大是皮肤缝合张力大的主要原因，特别是原发灶与乳腺最大直径比例越接近时，术后发生皮瓣坏死的几率越高。我们自2002年1月—2009年1月对原发灶较大的乳腺癌采用标本中皮肤同期移植的方法预防术后皮瓣坏死进行临床研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共搜集 105例，均为女性。随机分为观察组和对照组，两组均无手术禁忌证和并存病。其中利用标本皮肤移植为观察组，共53例，年龄40～75岁，平均年龄56.2岁；病灶直径4.9～5.8 cm，平均5.3 cm；病灶位置：外上象限35例，外侧8例，内侧6例，乳晕区 4例；病理类型：浸润性导管癌25例，髓样癌 9例，浸润性小叶癌 19例；体重指数：20.1～32.1 kg·m-2，平均 23.8 kg·m-2。未行植皮 52例为对照组；年龄 42～78岁，平均年龄 55.6岁；病灶直径5.0～6.1 cm，平均5.5 cm；病灶位置：外上象限25例，外侧15例，内侧7例，乳晕区5例；病理类型：浸润性导管癌24例，髓样癌9例，浸润性小叶癌18例，神经内分泌癌1例；体重指数：19.8～29.1 kg·m-2，平均22.8 kg·m-2。两组在病期、年龄、病灶大小及体重指数等方面差异无统计学意义（P＞0.05），两组手术及术后处理等方面均由同一组医师负责。

1.2 方法 两组均行乳腺癌改良根治术，切缘4 cm以内用手术刀游离成薄皮瓣，4 cm以远用电刀游离成皮下留有少量脂肪组织的稍厚皮瓣。观察组标本切除后在距离病灶3 cm以外的对侧最大限度地切取皮肤，制成中厚皮瓣，皮瓣一般最大直径可达4 cm以上，将皮瓣一周切除宽度约 0.3 cm的皮肤行冰冻病理检查，病理证实各切缘无癌残留后，将所取的皮肤植于切口中央，用4号可吸收线缝合固定，植皮区域戳3～5个小孔，然后用涂有红霉素软膏的无菌纱布覆盖，切缘一侧及腋下各置引流管一根，整个创面以棉纱稍加压。引流液少于20 mL／24 h，则拔去引流管。术后3～4 d换药，并用重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用溶液（贝复剂）喷于植皮区及切缘，如发现有皮瓣坏死征象则用 75%的酒精湿敷，每天一次至痊愈。对照组在切除标本后再充分游离皮瓣，或予以整形缝合，其余方法同观察组，术后两组常规放化疗。

1.3 皮瓣坏死诊断标准 依据皮瓣边缘坏死宽度分为［1］：轻度（＜2 cm）、中度（2～5 cm）和重度（≥5 cm）。

1.4 统计学方法 观测资料分别为常规计数资料、等级计数资料、一般计量资料，分别采用 χ2检验、秩和检验或成组 t检验。α＝0.05。

2 结果

观察组皮瓣坏死5例，坏死率 9.4%，经换药痊愈。植皮区皮肤成活率 100%。对照组皮瓣坏死 34例，坏死率65.4%，二次植皮 10例。两组随访至 2013年 2月，采用门诊随访4～7年，随访率 100%，植皮区无肿瘤复发和转移。具体情况见表1，2。

表 1 两组皮瓣坏死发生情况比较［n（%）］

表2 两组住院时间、手术时间及二次植皮情况比较（±s）

表2 两组住院时间、手术时间及二次植皮情况比较（±s）

二次植皮例数对照组 52 16.1±2.3 87±3 10（19.2）例数 平均住院时间／d 手术时间／min观察组 53 8.7±1.3 91±3 0 P ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

3 讨论

乳腺癌术后医生和患者面临的最大问题之一就是手术后皮瓣的坏死［2］。皮瓣坏死的因素很多，皮瓣缝合张力过大、血供不良是导致皮瓣坏死的主要原因，多发生在切口中段皮瓣张力最大处，常表现为切口边缘皮瓣的坏死［3-5］。医生在手术中剥离皮瓣的技巧是一个非常重要的因素，如电刀使用不当、皮瓣厚薄不均等［6-8］。此外，切口选择不当，术后皮下积液瘀血、感染、活动过早、胸壁包扎固定不当等诸多因素均可导致或加重皮瓣坏死［9］。皮瓣一旦发生坏死，尤其是面积较大时，需长期换药，甚至取它处皮肤二次植皮，这样使得切口愈合时间延长，延长了住院时间，增加工作量及患者的痛苦，同时也增加了医疗费用，甚至产生医患矛盾。手术是乳腺癌综合治疗的一部分，如发生皮瓣坏死或二次植皮致使切口延期愈合，导致术后放化疗不能及时进行，从而影响了治疗效果。若切口坏死面积较大而行放化疗，则会更进一步加重皮瓣坏死，更增加了患者的痛苦和心理负担。术后病人的免疫力下降，又会促使体内的肿瘤细胞倍增时间缩短，更可能导致肿瘤细胞的生长和转移加快，以至于其总疗效降低。

本研究利用标本中的皮肤同期移植的方法预防较大肿块乳腺癌术后皮瓣坏死，既解决了术后皮肤缝合张力大的问题，也达到了肿瘤切缘距离的规范要求，明显降低了术后皮瓣坏死的发生率。观察组术后皮瓣坏死为 9.4%，低于相关报道［10］，同时仅为轻中度皮瓣坏死，经换药治愈。对照组皮瓣坏死率为65.4%，二次植皮达19.2%。两组皮瓣坏死、二次植皮及住院天数比较差异有统计学意义（P＜0.01），手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。术中使用涂有红霉素软膏的纱布覆盖创面既有利于消炎湿润作用，也有利于植皮区的皮肤与胸壁的贴合，防止皮下积液，从而促进了植皮区的新生血管的建立及植皮皮肤存活，观察组植皮存活率达100%。对于皮瓣坏死病例在换药时使用贝复剂喷洒，利用了该药有促进上皮细胞生长的作用，加快了皮瓣的愈合能力。同时采用标本中皮肤移植，避免了因皮肤缺损过大而取它处皮肤植皮给患者带来的损伤，也充分利用了医疗资源。全组随访 4～7年，植皮区未发现肿瘤复发或转移。本研究显示：在确保植皮皮肤各缘无癌残留的条件下，利用标本皮肤移植预防较大肿块的乳腺癌术后皮瓣坏死是一种安全有效的方法，为乳腺癌术后尽快地进入下一步治疗、降低医疗费用及减轻患者的创伤等方面提供了保障，值得临床进一步探讨应用。

参考文献：

［1］ 赵 平，张宗久.恶性肿瘤规范化标准化诊治丛书：乳腺癌分册［M］.北京：人民卫生出版社，2012：249.

［2］ Algaithy ZK，Petit JY，Lohsiriwat V，et al.Nipple sparing mastectomy：can we predict the factors predisposing to necrosis？［J］.Eur J Surg Oncol，2012，38（2）：125-129.

［3］ 朱弘艳.乳腺癌术后并发症的预防及处理［J］.安徽医药，2013，17（1）：107-108.

［4］ 黄 炜，邹伟荣，季必宏，等.乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死的防治［J］.浙江医学，2013，35（10）：915-916.

［5］ 王雅辉，杨希恩.乳腺癌根治术后皮瓣坏死危险因素分析及对策［J］.吉林医学，2013，34（17）：3430-3431.

［6］ Mermans JF，Tuinder S，Von Meyenfeldt MF，et al.Hyperbaricoxygen treatment for skin flap necrosis after a mastectomy：a case study［J］.Undersea Hyperb Med，2012，39（3）：719-723.

［7］ Chun YS，Verma K，Rosen H，et al.Use of tumescent mastectomy technique as a risk factor for native breast skin flap necrosis following immediate breast reconstruction［J］.Am J Surg，2011，201 （2）：160-165.

［8］ 杨振方.手术刀对乳腺癌根治术后皮瓣坏死发生的影响［J］.中国医学创新，2012，9（5）：33-34.

［9］ Sakkary MA.The value of mastectomy flap fixation in reducing fluid drainage and seroma formation in breast cancer patients［J］.World J Surg Oncol，2012，10：8.

［10］武 昱，杨华强.乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死的防治［J］.肿瘤研究与临床，2011，23（6）：423-425.

Specimen skin transplantation in prevention of flap necrosis after breast carcinoma surgery

NI Jin-bin，JIA Xing-sheng，XIE Fang，et al
（Department of Oncological Surgery，Suzhou Clinical Teaching Hospital of Anhui Medical University；Suzhou Municipal Hospital，Suzhou，Anhui 234000，China）

Objective To investigate the effect of specimen skin transplantation in prevention of skin flap necrosis after large lump breast carcinoma surgery.Methods A hundred and five cases who underwent modified radical mastectomy were randomly assigned into observation group（n＝53）and control group（n＝52）.The average diameter of the lesion lump of observation group and control group were 5.3cm and 5.5cm respectively.In observation group，contralateral skin which was at least 3cm away from the lesion was cut and was made to split thick skin graft after the carcinoma was excised.The flap was confirmed that there was no residual carcinoma in the margin by the frozen biopsy，and then was transplanted to the center of cutting.In the control group，skin was sutured after freed or skin plasty.Results The rate of skin flap necrosis in the observation group was 5 cases（9.4%），of which mild，moderate necrosis were 4 cases，1 case respectively.The hospital stays were（8.8±1.3）days and the operation time was（91±3）minutes.The survival rate of skin flap was 100%.The rate of skin flap necrosis in control group was 34 cases（65.4%），of which mild，moderate，severe necrosis were 6 cases，18 cases and 10 cases respectively.Ten cases underwent skin transplantation again.The hospital stays were（16.1±2.3）days and the operation time was（87±3）minutes.The cases of skin flap necrosis，undergoing skin transplantation again and the hospital stays were significantly different between the two groups（P＜0.01）.The operation time was not significantly different between the two groups（P＞0.05）.No recurrence and metastasis were found by 4～7 years of follow-up in the observation group.Conclusions When no residual cancer confirmed，the method of adopting specimens skin transplantation to prevent skin flap necrosis after large lump breast carcinoma surgery is safe and effective，which is worthy of clinical application.

breast carcinoma；skin transplantation；flap necrosis

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.040

2013-09-25，

2013-12-16）