经输尿管镜钬激光碎石术与气压弹道碎石术治疗输尿管结石的临床疗效比较

仝墨泽，刘见辉，陶汉寿，罗世华，胡仁保，乔九玉，于 干

（安徽省合肥市第二人民医院泌尿外科，安徽 合肥 230011）

经输尿管镜钬激光碎石术与气压弹道碎石术治疗输尿管结石的临床疗效比较

仝墨泽，刘见辉，陶汉寿，罗世华，胡仁保，乔九玉，于 干

（安徽省合肥市第二人民医院泌尿外科，安徽 合肥 230011）

目的 比较输尿管镜钬激光碎石术（holmium laser lithotfipsy，HL）与气压弹道碎石术（pneumatic lithotripsy，PL）治疗输尿管结石的临床疗效。方法 总结应用输尿管镜技术治疗165例输尿管结石患者的临床材料，其中钬激光碎石术有81例，气压弹道碎石术有84例。结果 钬激光碎石术碎石总有效率为96.3%，高于气压弹道碎石术的85.7%（P＜0.05）；钬激光碎石术平均手术时间为（26.1±3.5）min，短于气压弹道碎石术的（38.3±5.2）min（P＜0.05）。结论 钬激光碎石术的有效率和手术时间均优于气压弹道碎石术。钬激光碎石是治疗输尿管结石的一种安全高效的方法。

输尿管结石；输尿管镜；钬激光碎石术；气压弹道碎石术

微创外科是现代外科学发展的趋势，经输尿管镜处理输尿管结石是微创外科在泌尿外科领域中的一个重要方面，利用钬激光与气压弹道碎石是近年来国内外发展的一项新技术，两者在临床上均被广泛的应用。2011年 1月—2013年5月，我科对165例输尿管结石患者进行治疗，其中81例使用钬激光碎石，84例采用气压弹道碎石治疗，并对两种碎石技术的疗效进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 资料 输尿管结石患者 165例，所有患者均经尿路平片（KUB）、静脉肾盂造影（IVP），B超或CT检查，明确诊断。

1.1.2 分组 HL组：81例。男51例，女 30例，年龄 16～72岁，平均44.3岁；右输尿管结石46例，左输尿管结石35例；上段结石8例，中段结石19例，下段结石54例；结石最大直径20 mm，平均1.2 mm；结石停留时间3个月 ～2年，平均＞3个月；伴轻度肾积水63例，中重度肾积水7例。PL组：84例。男 45例，女39例，年龄15～82岁，平均45.3岁；右输尿管结石 48例，左输尿管结石 36例；上段结石 9例，中段结石16例，下段结石59例；结石最大直径19 mm，平均1.1 mm；结石停留时间2个月 ～1.2年，平均 ＞3个月；伴轻度肾积水65例，中重度肾积水9例。

1.2 入选及排除标准 入选标准：（1）X线显示单侧输尿管结石；（2）KUB+IVP证实无输尿管畸形。排除标准：（1）尿路平片显示结石 ＞20 mm；（2）手术过程中输尿管镜无法进入输尿管而改开放手术者；（3）患肾重度积水且无功能者；（4）孕妇患者；（5）尿脓毒症患者；（6）合并肝肾功能不全、心力衰竭等其他严重全身性疾病者等。

1.3 仪器设备 采用美国 Coverget 30W钬激光机及配套光纤、国产气压弹道碎石机、德国Wolf 9.5 F输尿管硬镜。

1.4 治疗方法 患者采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，截石位，在直视下经尿道外口置入输尿管镜，向患侧输尿管口置入斑马导丝或 F4输尿管导管，内旋 60°～90°，或者下压挑起输尿管口进入患侧输尿管，调整注水压力和速度以保证手术视野清晰，此外需防止结石上移，缓慢将输尿管镜推进到结石处。钬激光碎石：调整钬激光功率为1.5～2.0 J／10～25 Hz，经专用通道插入专用钬激光光纤，在结石边缘开始“蚕食”目标结石，尽可能将结石碎成粉末状，使残余结石大小 ＜2 mm；另外需避免光纤与输尿管壁接触，以免损伤输尿管壁。手术过程中若发现结石下方合并狭窄或息肉，提高钬激光的功率至适当程度，切割、汽化结石下方的狭窄环或息肉，使结石暴露后再施行碎石，结石碎完后患侧输尿管常规留置 F5～F6双J管，术后2～4周在膀胱镜下拔除，留置导尿管1～3 d。气压弹道碎石：自输尿管镜专用通道插入碎石杆，进至结石出，将结石轻压在输尿管壁以免结石移动，启动空气压缩泵（1.5～3.0个大气压），采用连续脉冲式或单个脉冲式击碎结石。将结石击碎至＜3 mm大小，如有5 mm大小的结石则利用取石钳取出。常规留置 F5～F6双J管，术后2～6周在膀胱镜下拔除，保留导尿管1～3 d。

1.5 碎石疗效评价标准 依据《外科学》输尿管结石治疗，拟定以下碎石疗效的评价标准。显效标准：结石排出体外，无残留结石，临床症状消失，复查 B超或 KUB检查，未见结石影像，尿常规正常；有效标准：排出部分结石，复查 B超或KUB检查，结石大小比治疗前缩小，或者结石已粉碎，临床症状消失或减轻，尿常规检查正常，或 WBC正常或＜10／HP，RBC＜10／HP；无效标准：经过治疗后结石未排出体外，复查B超或KUB检查结石大小无改变，或仅有微小改变，临床症状未改善，尿常规检查 WBC＞10／HP或正常，RBC＞10／HP。总有效率为显效率+有效率之和。

1.6 统计学方法 采用 SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数 ±标准差（±s）表示，运用t检验，总有效率采用百分比（%）表示，行卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

从收集数据可以将两组进行对比分析：（1）手术时间：HL组平均（26.1±3.5）min，LL组平均（38.3±5.2）min，P ＜0.05，差异有统计学意义，即 HL组手术时间明显小于 PL组；（2）碎石总有效率：HL组和 PL组分别为96.3%和85.7%，P＜0.05，差异有统计学意义，即 HL组的总有效率明显优于 PL组。见表1。

表1 两组手术情况的比较

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科的常见疾病，患病率很高。随着腔内微创泌尿外科技术及设备的发展，经输尿管镜碎石治疗输尿管结石的临床应用日趋广泛［1］，并和体外冲击波碎石术（ESWL）一起逐步替代传统开放手术。对于结石直径＞1.0 cm，且在输尿管内停留时间较长，肾中度积水，在行ESWL 2次无效果、结石嵌顿、巨大结石、肥胖以及远端梗阻或有ESWL禁忌证者（如妊娠输尿管结石）可行输尿管镜碎石术，虽然该手术需在住院后在麻醉下进行，但由于它碎石效果较 ESWL好，碎石率高，近年来的应用有明显上升趋势。

输尿管镜下碎石最常用的方法就是 PL和 HL两种。自20世纪 90年代开始，PL才应用到输尿管结石的临床治疗［2］。PL的工作原理是利用压缩气体产生的能量驱动手柄内的子弹体，利用碎石杆将产生的能量传递到目标结石，以脉冲的方式不断冲击结石，当压缩气体产生的能量传至结石时导致结石渐渐解体从而达到碎石的效果［3］。气压能转换成机械能的过程中很少产生热能，冲击前后振幅不超过2.0 mm，因此对组织几乎没有损伤。但是其击碎的结石碎块大，容易发生结石的移位，在处理质地坚硬且光滑的结石或多个结石时，碎石时间较长且效果较差，因此冲洗液外渗、假道和穿孔等手术风险的发生率增加。

近5年来，HL正逐步成为治疗输尿管结石的最主要方法之一。钬激光是一种较常见的高能脉冲式固体激光，波长是2 100 nm，脉冲时间是0.25 ms，显著小于组织热传导时间（1 ms），因此对周围组织的热损伤非常微小。钬激光的瞬间功率能够达到10 KW，但其组织穿透深度却不会超过0.5 mm［4］。利用钬激光进行碎石的原理是光热学效应，术中目标结石直接接收钬激光的较大能量，导致结石整体温度升高并产生明显的热化学反应，使结石分解。钬激光利用“钻孔效应”将目标结石一一击碎为细小的碎粒并排出体外，且能够粉碎各种各样成分的泌尿系结石［5］。而且钬激光具有非常好的切割止血效能，在组织切割过程中也可以对出血点进行止血处理。对于阻碍结石排出体外的炎性息肉包裹或远端输尿管狭窄环，可在碎石过程中一并处理，大大提高了碎石的成功率。因此对于输尿管结石，尤其是合并有狭窄或输尿管息肉等病变的输尿管结石，钬激光可发挥最佳的治疗效果［6］。钬激光碎石采用从结石边缘到中央的“蚕食”法，不要从中央开始，因为这样使结石分裂为几大块而被水流冲走，大大增加碎石难度及时间。钬激光碎石时应该采用间歇性碎石，千万不能连续碎石。并且钬激光碎石过程中的功率也不能太大，因为功率太大容易造成目标结石的移动，并且容易损伤到输尿管。对于息肉包裹结石的患者，应该先汽化一小部分的息肉，使结石露出后将其碎石，最后将残余的息肉汽化消融并充分止血处理。术中应特别注意避免钬激光损伤输尿管，尤其是要特别注意嵌在髂血管处的输尿管结石，避免损伤输尿管下方的大血管。术中应尽量在斑马导丝或输尿管导管引导下进行手术操作，当视野不清晰时，可适当退镜，加大注水量，确保手术视野清楚，腔内操作精确。尤其需要关注的是术中应减少输尿管镜进出输尿管的次数，尽可能减少对输尿管黏膜的损伤。

本临床研究中发现PL组手术时间较 HL组明显增加，可能原因包括：（1）在同样将输尿管结石击碎至 ＜3 mm的操作过程中，PL时会因为目标结石在输尿管腔内移动幅度更大，而且有时结石屑会嵌入息肉后无法处理，因此大大增加了手术时间。（2）气压弹道处理输尿在处理输尿管狭窄、炎性息肉或肉芽组织的效率明显不如钬激光［7］。（3）碎石后产生的较大结石碎片需要专门用取石钳取出，也相应增加了手术时间。另外气压弹道碎石组术后肾绞痛的发生率明显高于钬激光碎石组，这可能是因为术中上移至肾盂的结石术后又掉到输尿管所诱发，同时由于气压弹道碎石后产生的碎石碎片相对较大，所以更容易诱发患者肾绞痛。而且缩短手术时间有利于减轻输尿管镜操作对输尿管黏膜的损伤，减少术后并发症。

本临床研究显示 HL组碎石总有效率高于 PL组，可能与下列因素有关：（1）钬激光可同时处理输尿管合并的息肉、增生的肉芽组织、狭窄环，可将息肉里的结石一起击碎，更利于术后人体排石［8］；（2）钬激光可将输尿管结石击碎成粉末状，直径 ＜1 mm，术中可见大量碎屑排入膀胱，术中较容易排出体外，而气压弹道只能将结石击碎为碎片状，较难排出体外；（3）钬激光对结石有汽化作用，对结石的推动力非常弱，不易使结石或碎石块移位；（4）HL组的手术时间短于 PL组，术后输尿管黏膜充血、水肿较 PL组轻，人体恢复更快，身体排石更加容易；（5）各种成分及各种密度的结石均可被钬激光击碎至粉末状，在输尿管结石治疗中，无论结石坚硬与否，HL都是一种行之有效的治疗方法［9］，而PL未必能击碎。

综上所述，经输尿管镜钬激光碎石术和气压弹道碎石术都是处理输尿管结石的优良办法，但是钬激光的创伤更小、效率更高、患者术后恢复更快，而且同时可以处理输尿管结石合并的问题如息肉、狭窄环等，有其独特的优越性，值得临床上大力推广。

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A comparative study of holmium laser lithotripsy and pneumatic lithotripsy for ureteral stones

TONG Mo-ze，LIU Jian-hui，TAO Han-shou，et al
（Department of Urology，Second People’s Hospital，Hefei，Anhui 230011，China）

Objective To compare the clinical efficacy of endoscopic holmium laser lithotfipsy（HL）and pnumatic lithotripsy（PL）for ureteral stones.Methods The data of 165 patients who underwent HL（81 cases）and PL（84 cases）for the treatment of ureteral stones during January 2011 to May 2013 were retrospectively analyzed.Results The overall efficiency of stone fragmentation of Hl was higher than that of PL（96.3%vs 85.7%，P＜0.05）.The average operation time was shorter for HL than for PL［（26.1±3.5）min vs.（38.3±5.2）min，P＜0.05］.Conclusions HL has its advantage over PL in high efficiency of stone fragmentation and low complication rate，which is an effective and safe treatment for ureteral stones.

ureteral stones；ureteroscope；holmium laser lithotfipsy；pneumatic lithotripsy

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.030

2013-09-26，

2013-11-22）