下肢深静脉血栓发生无症状性肺栓塞的相关危险因素分析

林万里，丁 锐，万圣云，王成宏，童 钟

（1.安徽医科大学第三附属医院肝胆血管外科，安徽 合肥 230061；2.安徽医科大学第二附属医院普外科，安徽 合肥 230001）

下肢深静脉血栓发生无症状性肺栓塞的相关危险因素分析

林万里1，丁 锐1，万圣云2，王成宏1，童 钟1

（1.安徽医科大学第三附属医院肝胆血管外科，安徽 合肥 230061；2.安徽医科大学第二附属医院普外科，安徽 合肥 230001）

目的 探讨下肢深静脉血栓（DVT）患者无症状性肺栓塞（PE）的发生率及相关危险因素。方法 收集2009—2013年入住血管外科的急性下肢深静脉血栓患者共203例，所有患者均完成计算机断层扫描肺动脉造影（CTPA）。并根据结果分为发生无症状性PE组和未发生无症状性 PE组，利用卡方检验分析比较两组间临床资料的差异，通过多因素Logistic回归分析发生无症状性PE的相关危险因素。结果 203例 DVT患者中64例发生无症状性 PE（31.5%），通过单因素分析发现，下肢深静脉血栓部位、DVT患肢、既往 DVT病史、是否合并心脏疾病与无症状性 PE的发生显著相关（P＜0.01）；通过多因素 Logistic回归分析显示，下肢深静脉血栓为中央型（OR＝0.158；95%CI，0.063～0.393；P＜0.01）、DVT位于右下肢（OR＝3.632；95% CI，1.004～13.138；P＝0.045）、既往无DVT病史（OR＝0.179；95%CI，0.046～0.704；P＝0.014）、合并存在心脏疾病（OR＝4.063；95%CI，1.107～14.918；P＝0.035）是 DVT患者发生无症状性 PE的危险因素。结论 无症状性 PE在急性 DVT患者中具有较高的发生率，且下肢深静脉血栓为中央型、DVT位于右下肢、既往有 DVT病史及合并存在心脏疾病可增加发生无症状性 PE的风险。

下肢深静脉血栓；无症状性肺栓塞；危险因素

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）作为静脉血栓栓塞性疾病（venous thromboembolism，VTE）的一种临床表现形式具有很高的发生率，尤其是在下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的患者中［1］。而无症状性肺栓塞（silent PE）因其临床隐匿性在DVT患者中发生率、死亡率更高［2-3］。近年来有学者报道约1／3的DVT患者发生无症状性PE［4］，存在无症状性 PE的患者死亡率高达 30%，若并存有肺部疾病、肿瘤或者心脏疾病者死亡率更高［5］，故如何早期预防发现无症状性PE受到越来越多的关注。

目前，计算机断层扫描肺动脉造影（computed tomography pulmonary arteriography，CTPA）为早期诊断无症状性 PE的有效手段，但具有费用高、辐射损伤、造影剂相关性肺栓塞等缺点，难以在临床上广泛应用，多数学者也对是否有必要对所有 DVT患者，尤其是无任何呼吸系统症状者行该项检查存在争议［6-7］。本研究以下肢深静脉血栓形成患者为研究对象，探讨无症状性肺栓塞的发生率以及相关危险因素，从而筛选出适用于CTPA检查的人群。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集 2009年 4月—2013年4月连续4年入住安徽医科大学第二附属医院和第三附属医院血管外科的急性下肢深静脉血栓形成患者共203例。纳入标准：（1）符合急性下肢深静脉血栓形成，发病时间＜2周；（2）通过CT静脉造影（CT venography，CTV）或多普勒超声检查证实为下肢深静脉血栓形成而无相关肺动脉高压症状；（3）入院1周内完善CTPA检查；（4）所有患者均行抗凝溶栓祛聚等常规治疗，并单独口服华法林治疗 6个月，维持INR 2.0～3.0。排除标准：（1）因造影剂过敏、肾功能损伤或妊娠等无法行CTPA检查；（2）存在相关肺部疾病或肺动脉高压症状；（3）行导管溶栓或取栓治疗者。

1.2 研究方法 以 CTPA影像学检查作为诊断无症状性PE的方法，在CTPA上表现为肺动脉内的充盈缺损及血管截断。将纳入该研究项目的患者分为两组：无症状性PE组、症状性PE组。

分别收集两组患者的一般资料（年龄、性别）、体重指数［BMI：体重kg／（身高m2）］、既往DVT病史、是否并存心脏疾病（包括心急梗死、心力衰竭、房颤、心脏瓣膜病）、下肢深静脉血栓部位（中央型、周围型、全程型，其中静脉血栓位于髂股段、股腘段以及腘窝部定义为中央型，位于腘窝以下定义为周围型，同时存在上诉两种类型者则为混合型）、发生下肢深静脉血栓的患肢（左侧、右侧）、以及有无静脉血栓栓塞风险（其中肿瘤、骨折、外伤、外科手术、妊娠史认为是引起静脉血栓形成的危险因素）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计处理。正态分布计量资料用均数、标准差表示，非正态分布计量资料用中位数、四分位间距表示，计数资料用百分比表示。符合正态分布的计量资料两组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料采用非参数检验；计数资料比较采用卡方检验；应用 Logistic回归模型，通过逐步回归分析筛选对诊断无症状性肺栓塞有意义的指标。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般临床资料分析 符合纳入标准者203例，其中男性 89例（43.8%），女性 114例（56.2%），年龄20～84岁，中位年龄为64岁，BMI 值 19.78～30.01 kg·m-2（平均 值为 24.76 kg·m-2）。下肢静脉血栓位于左下肢者 153例（75.4%），位于右下肢者 50例（24.6%）。所有DVT患者中央型者87例（42.9%），周围型者75例（36.9%），混合型者41例（20.1%）。其中，合并心脏疾病者27例（13.3%），既往明确有 DVT病史者18例（8.9%），存在血栓栓塞危险因素者 109例（53.7%）。见表1。

表 1 患者的一般临床资料［n（%）］

一般临床资料 DVT患者（n＝203）年龄／岁 20～84（中位年龄：64）BMI／kg·m-219.78～30.01（平均值：24.76）性别男89（43.8）女114（56.2）下肢深静脉血栓部位中央型 87（42.9）周围型 75（36.9）混合型 41（20.2）DVT患肢左侧 153（75.4）右侧 50（24.6）既往 DVT病史无185（91.1）有18（8.9）是否并存心脏疾病无176（86.7）有27（13.3）是否存在血栓栓塞危险因素无94（46.3）有109（53.7）

2.2 无症状性 PE的发生率及两组间基本临床资料的比较 在203例 DVT患者中，通过 CTPA明确有无症状性PE者64例（31.5%）。通过对比分析发生无症状性 PE组和未发生无症状性 PE组间基本临床资料，发现两组在年龄、BMI、性别、是否存在血栓栓塞危险因素方面差异无统计学意义（P＞0.05）。在64例发生无症状性 PE的患者中，发现静脉血栓为中央型者39例（60.9%），DVT位于右下肢者34例（53.1%），合并存在心脏疾病者23例（35.9%），既 往 明确无DVT病 史 者 52例（81.3%），且构成比明显高于未发生无症状性 PE者；两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同 DVT患者亚组中无症状性PE的发生率［n（%）］

2.3 Logistic多因素回归分析 在 203例 DVT患者中，以无症状性 PE为因变量，以 DVT血栓部位、DVT患肢、并存心脏疾病、既往 DVT病史为自变量，进行逐步回归筛选出以下独立预测指标：DVT血栓类型为中央型（OR＝0.158；95%CI，0.063～0.393；P＜0.01），DVT位于右下肢（OR＝3.632；95%CI，1.004～13.138；P＝0.045），合并存在心脏疾病（OR＝4.063；95%CI，1.107～14.918；P＝0.035），既往有 DVT病史（OR＝0.179；95%CI，0.046～0.704；P＝0.014）与 DVT患者发生无症状性 PE密切相关。其中，合并存在心脏疾病可使DVT患者发生无症状性 PE的概率提高 4倍以上，为最严重的危险因素。见表3。

3 讨论

40年前，Kistner等［8］首次报道了在下肢深静脉血栓形成患者中发现无症状性 PE，随后，越来越多的学者研究证实无症状性PE在DVT患者中具有很高的发生率和死亡率［4，9］。

但目前关于DVT患者发生无症状性PE的危险因素尚未完全明确。我们研究发现 203例急性DVT患者 中明 确合并 无症状 性 PE者 64例（31.5%），这与多数学者的研究一致，急性DVT患者合并存在无症状性 PE者约为1／3。我们通过单因素分析发现，急性DVT患者发生无症状性PE与发生深静脉血栓的位置、发生 DVT的患肢、既往无DVT史、合并存在心脏疾病、无血栓栓塞危险因素密切相关，而与年龄、性别、BMI无关。但是，我们通过对年龄分组发现，年龄分别为 ＜40岁、40～70岁、＞70岁的急性DVT患者发生无症状性 PE的概率分别为17.2%、43.8%、39.0%，随着年龄的增长，发生无症状性 PE的概率增高，但尚无统计学意义。这与 Partsch［10］和 López-Beret［11］的研究基本一致，他们报道了年龄＜40岁者无症状性 PE的发生率分别为14%和18%，40～70岁者分别为22%和30%，＞70岁者分别为40%和42%，分析原因可能为高龄是心血管系统疾病的危险因素，且老年患者合并存在胸闷、气喘等呼吸系统症状者较多。

表3 Logistic多因素回归分析 DVT患者发生无症状性 PE的相关危险因素

本研究发现右下肢急性 DVT患者发生无症状性PE的概率明显高于左下肢急性 DVT患者，之前并无类似报道，分析原因可能与右髂总动脉对左髂总静脉在解剖学上的压迫所致的 Cockett综合征有关，但尚缺乏临床研究证实。

近年来，Sørensen等［12］研究发现心脏疾病可增加入院病人发生静脉血栓的风险，尤其在最初的 3个月内，且心脏疾病为肺栓塞的独立危险因素。一个 Meta分析［13］显示心血管方面的危险因素可增加VTE的风险，包括 DVT和 PE。但是很少有文献报道合并存在心血管疾病的急性 DVT患者发生无症状性 PE的风险是否增加，本研究发现无症状性PE的发生与先前存在的心脏疾病，包括心肌梗死、心力衰竭、房颤和心脏瓣膜疾病显著相关（P＜0.01）。说明心脏疾病增加了 DVT患者发生无症状性肺栓塞的风险，这可能与一些心脏疾病可增加静脉淤滞、升高静脉压力相关［14］，同时，心脏疾病导致的肺动脉压力的变化和血管组织的病理改变也可能参与作用，但这些仍需进一步的研究证实。

Stein等［3］指出早期明确有无症状性 PE的DVT患者后期进展为症状性 PE的概率明显增高；Tzoran等［15］研究发现合并无症状性PE的DVT患者后期出现肺栓塞临床症状的概率较未合并者几乎高出5倍。通过Logistic多因素回归分析，我们发现静脉血栓位于近端、右下肢、合并存在心脏疾病、既往无DVT病史是急性 DVT患者发生无症状性 PE的高危因素，尤其是合并存在心脏疾病可明显增加DVT患者发生无症状 PE的概率，故在临床上存在上诉危险因素的急性DVT患者行 CTPA检查获益较大，可早期诊断、早期治疗，降低其进展为有症状性肺栓塞的概率。这就为临床上如何选择急性 DVT患者进行CTPA检查提供了一定的依据。

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Risk factors associated with the occurrence of silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis

LIN Wan-li1，DING Rui1，WAN Sheng-yun2，et al
（1.Department of Vascular Surgery，The Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230061，China；2.The Second Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230001，China）

Objective To investigate the prevalence of silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis in the lower limbs，and to evaluate the associated risk factors.Methods A total of 203 patients with acute deep venous thrombosis was retrieved as subjects.All patients completed computed tomography pulmonary arteriography and were assigned into silent PE group and non silent PE groups.The association between covariates and the prevalence of silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis in lower limbs were assessed using chi-square test and multivariable Logistic regression analysis.Results Of 203 patients with deep venous thrombosis in lower limbs 64 patients had silent pulmonary embolism（31.5%）.Univariate analysis indicated that position of deep venous thrombosis，DVT limb，previous DVT history，coexisting heart diseases were significantly associated with silent pulmonary embolism（P＜0.01）.Multivariate Logistic regression analysis showed that the central type of deep venous thrombosis（OR＝0.158；95%CI，0.063～0.393；P＜0.01），the right leg（OR＝3.632；95%CI，1.004～13.138；P＝0.045），no previous history of deep venous thrombosis（OR＝0.179；95%CI，0.046～0.704；P＝0.014），coexisting heart diseases（OR＝4.063；95%CI，1.107～14.918；P ＝0.035）were risk factors for silent pulmonary embolism.Conclusions Silent pulmonary embolism occurs frequently in patients with acute deep venous thrombosis in lower limbs.And central type of deep venous thrombosis，the right leg，no previous history of deep venous thrombosis and coexisting heart diseases increase the risk for the occurrence of silent pulmonary embolism.

deep venous thrombosis；silent pulmonary embolism；risk factors

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.020

2013-12-07，

2014-01-24）

林万里，男，硕士研究生

丁 锐，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：血管外科，E-mail：dingrui 4876＠163.com