女性压力性尿失禁手术进展

焦顺　黄浩

【摘要】 本文对女性压力性尿失禁各种手术方式进行探讨，主要有阴道前壁修补术（Kelly手术）、MMK手术、Burch术、TVT术、TVT-O术、人工尿道括约肌及注射疗法等，并对其手术原理、适应证、疗效及并发症等进行概述及分析。其中Burch手术效果确切，恢复性生活时间快，能同时行妇科盆腔手术，但是手术时间长，技术要求高；TVT及TVT-O手术创伤小、时间短、适用范围广且疗效确切稳定，但是费用高且网片侵蚀后有不能逆转的风险。Kelly手术可以选择合并盆腔器官脱垂的高龄患者，近期效果确切。注射疗法适合保守治疗失败，且不能耐受手术和麻醉的尿道内括约肌固有缺陷患者，但是疗效会随着时间延长减弱。故手术方式的选择应该根据不同患者的年龄、病情严重程度，能否耐受手术，是否合并其他盆腔器官脱垂及经济条件等进行综合考虑，才能为患者选出最适合的手术方式，从而显著提高患者的生活质量。

【关键词】 女性； 压力性尿失禁； 手术方式； 综述

随着老年化的趋势，压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）目前已经成为全球性的医学和公共卫生问题，各国调查结果不一致，我国北京、广州等大样本调查显示SUI发病率分别为9.1%～16.3%和18.5%，老年女性高达29%[1-3]。压力性尿失禁是威胁妇女健康的5种最常见慢性疾病之一，虽不影响患者的生命，但是严重影响中老年妇女的生活及社交活动，多数女性患者精神负担重，情绪低落，自信心不足，严重者引起外阴部湿疹、皮炎，并可同时引起泌尿系统感染、膀胱结石，故被称为“社交癌”。

1 压力性尿失禁

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指喷嚏或咳嗽等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口溢出，并无逼尿肌的收缩[4]。

2 发病机制

确切的发病机制尚不十分清楚，但与尿道膀胱压力关系改变、尿道膀胱的解剖关系异常或者盆底支撑组织受损以及尿道阻力降低等因素有关。

1990年Petros等[5-6]提出的“整体理论（The integral theory）”该理论提出女性尿道闭合主要在中段，尿道耻骨韧带松弛，阴道前壁功能缺陷或耻尾肌功能退化引起的尿道中段支持缺陷，不能有效地维持腹压增加时的尿道闭合压，继而产生压力性尿失禁。De Lancey[7]1994年提出了“吊床假说（The hammock theory）”理论，如果起支持作用的“吊床”结构松弛，膀胱尿道产生过度活动，腹压增加时尿道不能正常闭合增加抗力，就会发生尿失禁。其他还有尿道高活动性学说，经过动物实验证明有直接相关的阴部神经损伤学说。目前“整体理论”和“吊床假说”被广盆底重建学者广泛接受。

3 手术适应证、禁忌证、并发症

3.1 手术适应证 （1）有尿道固有括约肌功能缺陷的压力性尿失禁；（2）中、重度压力性尿失禁；（3）保守治疗失败的压力性尿失禁；（4）伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆腔重建者。

3.2 手术禁忌证 （1）有明显急迫性尿失禁；（2）有难治性尿路感染；（3）剩余尿量>150 mL；（4）膀胱容积<200 mL；（5）与妊娠相关要求的。

3.3 手术并发症 压力性尿失禁具体机制不明，但是最终解剖学形态改变如下：（1）膀胱颈的活动度增加；（2）膀胱颈的内口的松弛扩张；（3）或者合并盆腔器官膨出，如膀胱膨出等。故压力性尿失禁的手术虽有150余种，主要有如下3个目的：（1）提升膀胱颈的位置；（2）增加尿道阻力；（3）支撑尿道中段。这些手术均尽可能恢复正常的解剖位置，达到手术效果。

4 手术方法

4.1 MMK手术 1949年Victor F.Mashell、Andrew Marshetti及Kermit E.Krantz（MMK）报告该术式，该术式报道了50例，82%手术效果颇佳。该术要充分暴露Retzius间隙，以耻骨联合软骨和骨膜作为其支撑点，达到恢复其膀胱颈解剖位置。1988年Main prize等[8]曾对2712例患者进行回顾性研究，但术后耻骨炎发生率为2.5%，术后需要口服抗生素治疗或者严重者需要再次手术，拆除缝线，故临床难以被患者接受。

4.2 Burch手术 1961年Burch以Cooper韧带作为固定点，此韧带比耻骨联合更为牢固，因耻骨间盘联合处除软骨外，此处微细血管和神经也较为丰富，容易发生耻骨疼痛。1991年Vancaille和Schuessler等首次在腹腔镜下实行Burch术，并逐渐取代了开腹Burch术。

Burch手术对技术及经验要求很高：（1）术中必须暴露好Retzius间隙，寻找到耻骨联合、Cooper韧带、膀胱颈，避免损伤膀胱和尿道；（2）减少术中出血，保持视野清晰；（3）注意缝合位置、间距、深度以及缝线的松紧度、对风险的要求，均直接影响术后并发症的发生。腹腔镜下的Burch术因为角度的问题，使得术中要求娴熟的缝合技术，从而增加了手术的难度。

4.2.1 疗效评价 据文献[9]报道，长期随访治愈率在68.9%～88.0%之间，仍被认为是值得推广的SUI的金标准术式。腹腔镜下Burch手术优点：（1）术中损伤小、出血少、住院时间短；（2）恢复快，尤其是恢复性生活时间短；（3）无吊带侵蚀、排斥的严重并发症；（4）术中可同时行子宫或者附件手术。缺点：（1）手术操作时间长；（2）技术要求高，尤其是腹腔镜下缝合技术，且腔镜费用高；（3）有损伤膀胱，尿道风险，尤其是对有腹部多次手术史者。

4.2.2 并发症 最常见的并发症为膀胱损伤。文献[10]中提到其发生率为3.8%～4.9%。长期的并发症有手术失效、逼尿肌过度活动、排尿困难及膀胱阴道瘘等。

腹腔镜下Burch疗效与开腹Burch手术相似，文献[11]中报道的治愈率为82.7%～86.0%。有学者的荟萃分析结果显示开腹组成功率为85%～100%，腹腔镜组为85%～96%，两者无统学差异。虽然腹腔镜组手术时间较长，但是出血较少，耐受好，恢复更快。endprint

4.3 阴道前壁修补术 1913年Kelly首次介绍了阴道前壁修补术（Kelly operation），水平褥式缝合膀胱颈下面的组织，收紧膀胱尿道内括约肌，提高膀胱颈解剖位置。1937年Kenedy在Kelly手术的基础上又增加了尿道下筋膜折叠缝合术。该术式主要用于伴有明显阴道膨出的Ⅰ型压力性尿失禁患者，近期效果确切。本术式近期治愈率约在31%～70%，5年有效率为37%[12]。故目前合并盆腔器官脱垂的轻度压力性尿失禁患者可以选择该手术方式。

4.4 无张力尿道中段悬吊术 De Lancey[7]1994年提出“吊床假说”，Petros等[6]1995年首次介绍了无张力阴道吊术（tension free vaginal tape，TVT）。利用聚丙烯网带置于尿道中段，类似于耻骨尿道韧带的支撑机制，加强耻骨韧带功能，增强尿道下阴道壁“吊床”作用。其主要优点：（1）手术创伤小，恢复快；（2）操作简便，手术时间短；（3）适用范围广，初发型、复发型、合并内括约肌功能不全（intrinsic sphincter deficiency，ISD）的初次手术的患者，合并盆底器官脱垂患者；（4）疗效确切稳定。缺点：（1）有膀胱损伤风险，术中需常规进行膀胱镜检查，增加手术时间；（2）不适合肥胖、多次腹部手术史患者；（3）吊带侵蚀的风险；（4）网片费用高；（5）吊带松紧度调整，需要较强的手术经验，因此术后可能增加尿潴留的风险。

4.4.1 TVT手术治愈率 TVT手术治愈率为84%～91%。Olsson等[13]提出TVT患者术后3年治愈率为90%，术后11.5年的治愈率达到77%。Nwabineli等[14]报道远期疗效11年以上患者的治愈率在80%～90%左右，与TVT术式近期的治愈率相比，没有明显降低，手术效果确切。

4.4.2 TVT手术并发症 最常见并发症为排尿困难和尿潴留。Rechberger等[15]报道多中心的TVT手术并发症发生率为0～15%，原因如下：（1）组织水肿，可多留置尿管几日，加强护理；（2）尿道扩张棒下压尿道；（3）药物辅助；（4）剪断吊带，因吊带与组织粘连，仍有作用，可作为最后临床选择。术中膀胱损伤风险不容忽略，文献[16-17]报道其发生率为3.5%～8.7%，故术中需常规进行膀胱镜检查，增加手术时间。还有吊带的侵蚀发生率约为1.5%～5.9%，平均多在术后11.2个月左右，多有尿路刺激征或者性交不适、阴道排液等。

4.5 经闭孔尿道吊带悬吊术 2001年有学者提出经闭孔尿道吊带（trans-obturator tape，TOT）悬吊术。2003年De Leval[18]提出另一种由阴道内经由闭孔向外的吊带（transobturator vaginal tape inside-out）穿刺术式（TVT-Obturator system，TVT-O）。

4.5.1 TVT-O的疗效 Waltregny等[19]统计了从2003-2008年文献报道的3109例，随访3～36个月，SUI治愈率约为90%，但是对于严重的SUI经闭孔途径的长期效果需要进一步临床探讨。

4.5.2 TVT-O并发症 最常见的并发症是尿潴留或者排尿困难。文献[20]报道TVT-O的并发症发生率为12.5%，其次是腹股沟区疼痛，有经验报道建议术中摆好截石体位，充分外展大腿，其次紧贴耻骨后支操作。吊带侵蚀通常与如下因素有关：（1）没有全层分离阴道壁；（2）术中止血不充分，形成血肿或者过多使用电刀；（3）网片放置的位置异常，如被折叠没有平铺；（4）术后阴道感染；（5）性生活过早等。

4.6 TVT与TVT-O的比较

4.6.1 两种术式疗效的比较 Westermann等[21]提出TVT和TVT-O两种术式的疗效治愈率相似，但是长期有效率或者治愈率需要临床大样本进步研究。也有报道称若严重的压力性尿失禁建议选择TVT，TVT更能加固膀胱颈位置，而TVT-O使尿道下面悬吊力均匀分布。但是TVT-O优点在于：（1）所承受的手术风险更小，其解剖理论上避开了膀胱和尿道损伤发生的可能；（2）不需要膀胱镜检查，手术时间更短；（3）不经过耻骨后，对多次腹部手术史或者严重肥胖者更为适合，故适合医院开展。

4.6.2 两种术式并发症的比较 Daneshgari等[22]通过检索MEDIINE上1995-2007年的数据分析发现，TVT并发症为4.3%～75.1%，而TVT-O并发症为10.0%～31.3%。国内朱亚飞等[23]最新Meta分析TVT膀胱损伤，耻骨后血肿几率大于TVT-O，但是后者腹股沟区疼痛及不适感几率高于前者，其他并发症报道发生率相似。

4.7 人工尿道括约肌 1972年Brantley Scott首次为1例妇女植入人工尿道括约肌（artificial urinary sphincter，AUS）。该术式主要使用一个“套袖（cuff）”装置置于膀胱颈周围，发挥括约肌功能，适用于女性Ⅲ型压力性尿失禁，平均控尿率超过80%。但是文献[24]报道几乎1/3的AUS患者术后5年内因并发症需要行修复手术。术后常见并发症有：（1）尿失禁；（2）装置机械故障，多发生于术后2～3年。（3）侵蚀和感染，必须取出，多发生于术后第1年。

4.8 注射疗法 1938年Murless第一次报道使用鱼肝油酸钠进行注射治疗。后来还有胶原、四氟乙烯、碳颗粒、硅酮、自体脂肪、羟磷灰石钙、干细胞等材料。该术式适合Ⅲ型SUI（尿道内括约肌固有缺陷）患者，尤其是伴严重合并症不能耐受麻醉和开腹手术者，但是疗效会随着时间延长减弱。

临床上胶原的应用最为广泛，但是无论哪种介质均随时间延长疗效减弱，有的甚至需要多次手术。目前干细胞具有持久性及研究前景，有研究报道，在尿道周围组织注射干细胞后，尿道平滑肌肌力增强，尿道括约肌闭合压升高[25]。另外Mitterberger等[26]随访2年的临床结果显示，干细胞的治愈率为88.9%，有效率为100%。我国干细胞的临床效果目前还在进一步探索之中。endprint

5 展望

综上所述，女性SUI手术治疗方法很多，对于如不能耐受长时间手术者，可以行TVT-O或者TVT，前者时间更短，不需要膀胱镜检查；若同时合并妇科疾病，可以选择Burch手术；若高龄患者合并盆底器官脱垂，可以行阴道封闭术或者传统阴式子宫切除+尿道筋膜折叠手术。根据患者的具体情况选择相应的治疗措施，具体要求如下：（1）形成规范SUI的诊治流程及手术原则。（2）明确术后尿失禁恢复的各种干扰因素，为各种病情的不同阶段提供最有效的方案。（3）明确各种手术方式的利弊，与患者及家属做好沟通，手术只能尽可能地提高患者生活质量，但是不会恢复正常的解剖结构，术后恢复除了手术效果本身，也取决年龄的衰老、器官功能退化等这些不可抗拒因素。

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（收稿日期：2014-03-18） （本文编辑：欧丽）endprint