导管室专科化护理探讨

陶秀健 易力 李波

随着介入放射学的快速发展，介入治疗的诊疗范围迅速扩大，因其具有微创、安全、简便、有效的特点，已成为内外科之后的第三大学科。特别是对一些急危疑难疾病如心血管、肿瘤、神经系统等疾病提供了新的有效的治疗途径。介入治疗队伍的专科化建设成为学科发展的必然。

1 本院导管室基本情况

本院导管室成立于20世纪80年代末，拥有美国GE公司DSA、高压注射器、心脏电生理仪、射频消融仪、主动脉球囊反博泵及完善的监护、抢救设备等。配有专职技师及护理人员5名，承担全院的介入治疗任务。目前每年介入检查及治疗1000余例，涉及心血管、神经血管、外周血管、肿瘤、消化、呼吸及骨骼肌肉系统等的疾病。具体包括冠状动脉造影及支架置入、先心病的介入治疗、起搏器植入；脑血管畸形及动-静脉瘘介入栓塞治疗、颈内动脉支架置、下腔滤器植入，肝癌、肺癌、贲门胃底癌、宫颈癌介入治疗，下肢动脉狭窄支架置入、肾动脉狭窄置入、消化道出血栓塞、脾栓塞、肝破裂出血栓塞、肾出血栓塞，椎体压缩骨折治疗等。

2 提高导管室护理水平的方法

导管室是对患者进行介入治疗的专业场所，关系到患者的生命健康与安全，导管室护理人员的护理质量直接决定着患者手术治疗的成败和预后。其护理范围不仅仅局限于导管室内，还涉及到患者整个的围手术期管理。由于介入治疗的患者来自不同科室，涉及不同专业，导管室内提供有针对性的专业化护理是提高导管室护理水平的有效方法。

2.1 专科化护理是介入治疗发展的要求 介入护理是伴随着介入治疗产生的，介入治疗在方法上完全改变了传统的内外科医疗手段。介入治疗是指在影像设备（血管造影机、透视机、CT、MR、B超等）的导向下，经皮穿刺，利用穿刺针、导管、支架等器械，对疾病进行微创性诊断与治疗的一门技术，包括血管介入及综合介入，综合介入包括肿瘤介入及非血管病介入，是指除神经血管介入、心血管介入和外周血管介入以外介入诊疗技术的总称，肿瘤介入同时包括肿瘤血管介入与肿瘤非血管介入。神经血管内介入治疗包括动脉血管成形和支架置入术、血管内膜旋切术、激光或机械辅助的血管再通术等。心血管常用介入诊疗技术包括冠状动脉造影、PCI（经皮冠状动脉介入治疗）、腔内电生理检查射频消融（主要治疗快速心律失常）、人工起搏器安装（治疗缓慢心律失常）、先天性心脏病介入诊疗、经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术、主动脉夹层腔内隔绝术、肥厚性梗阻型心肌病化学消蚀术等。

肿瘤介入经血管或非血管途径对肿瘤进行诊断和治疗，采用理化因素对肿瘤进行局部毁损、消除肿瘤，切断富血供肿瘤的供血或局部灌注药物从而抑制肿瘤的进展，包括肿瘤化学消融、射频消融、碘-125粒子植入瘤内照射、电化疗、冷冻治疗、热疗、超声聚焦，药物灌注化疗及化疗栓塞术等。

非血管介入是指经皮穿刺或经体表孔道途径对疾病进行诊断和治疗，包括各种经皮活检术、各种非血管性腔道的成形术（包括泌尿道、消化道、呼吸道、胆道等狭窄的扩张和支架）、实体瘤局部灭能术（经皮穿刺瘤内注药术、射频消融术）、引流术、造瘘术（胃、膀胱等）瘘栓塞术、输卵管粘堵和再通术、椎间盘突出介入治疗、椎体成形术（PVP）、椎体后凸成形术（PKP）等。

随着介入器材及新技术的不断进步，介入范畴的不断扩展，介入治疗的理论、技术方法和临床研究也不断深入，普通的护理常规已经不能满足介入医疗的发展，专业化介入护理队伍成为必然。介入护理可以界定为参与配合各种血管介入及非血管介入的护理者。国外一些介入治疗开展早的国家在20世纪70年代就意识到护理对于介入医学所起的重要作用，陆续成立了介入护理学组，确立学术发展目标，有计划地培训护理技能。

2.2 实施导管室护理的专科化 由于介入治疗不同于内外科治疗，有其特殊性，所以介入护理必须针对性强。介入治疗疾病涵盖全身“八大系统”，要求护理人员不仅要熟练掌握常规的护理知识及各个系统相关疾病的护理技能，而且要根据介入治疗的疾病特点掌握专业的护理知识、随时更新，同时要会使用一些特殊的仪器、设备。导管室管理的“手术室化”，使介入护士不仅要有敏捷的配台技术，同时必须具备全科知识和技术能力才能胜任介入护理工作。

2.2.1 导管室护理的基础要求 由于导管室场所特殊，护士每天工作在X射线的环境中，长时间、大量、多次接触X射线会引起疲乏无力、记忆力减退、内分泌紊乱、骨髓抑制、甚至癌变等[1]。同时，介入治疗疾病广、急危重患者多，所以要求护理人员应具备良好的心理素质，能在高压下保持平静的工作心态。热爱本专业，做到扎实肯干、不怕吃苦、勇于奉献。同时要保持良好的身体素质能够担负起繁重的工作。

导管室护士应熟练掌握多功能监护仪、多导心电生理记录仪、心电除颤仪、临时起搏器、起搏分析仪、主动脉球囊反搏器、高压注射器等仪器的设备性能、操作程序、一般故障判断和排除方法等[2]。

了解介入手术的全过程，掌握手术前后的护理要点及并发症的预防，使手术前、中、后的护理密切衔接，做到“无缝护理”。根据心导管室开展的种类和数量，适时、适量准备好各种器械和设备，及时补充消耗的器械，更新和维修损坏的设备，保证各种介入手术按期完成。要精通各种器械和设备的性能特点，根据手术种类、患者临床特征和医师习惯，正确准备和传递器械[3]。

熟悉常见严重病症的临床表现、抢救药品及措施：穿刺局部大量渗血及血肿、输液反应、过敏反应、严重高血压、严重室性心律失常、严重心动过缓、低血压及休克、心力衰竭、心绞痛、急性心肌梗死、循环呼吸骤停[4]。

2.2.2 导管室护理的专科化要求 不断地交流学习是形成专科化护理的主要途径。科室内组织护士每天学习、复习一种疾病，每周一次讲课，每月参加两次护理查房、一次危重患者讨论、每年一个专业主题，掌握全科性质的护理知识，在大介入模式下形成专科化介入护理。科室内进行医护交流，通过观摩手术，做到护理与医疗同步发展。在护理部安排下，介入护士率先到手术室、ICU、心内科、神经内、外科、急诊科等进行院内进修，提高急危重患者的急救护理。国内外交流，邀请韩国等介入放射学专家来讲学和指导介入手术，从中吸取当今国际上最先进的介入治疗护理理念。根据不同系统疾病的特点，形成有疾病特点的专科化护理模式。

冠状动脉介入PCI支架术是心血管介入治疗的常见治疗方法，介入治疗的死亡率不仅取决于施行介入术的操作者，也取决于从患者到达急诊室至送到介入导管室开始首次球囊扩张的时间，而完善的术前准备。迅速完美的护理配合能最大限度地缩短这段时间。这表明护理人员做好术前的准备工作，对于急性心肌梗死患者有着重要的临床意义[5]。其特殊护理包括疼痛的护理、心理疏导、并发症的处理及用药观察。冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧、或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病亦称缺血性心脏病[6]。患者发病时往往有先兆症状，大部分患者在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、喘息、烦躁、心绞痛等前驱症状[7]。对于AMI欲行急诊PCI的患者，由于发病急、病情重。疼痛持久剧烈，同时对疾病和介入治疗知识的缺乏等，多表现极度恐惧和焦虑，这些心理反应可致交感神经兴奋释放去甲肾上腺素，进而导致桡动脉痉挛收缩、冠状动脉收缩而产生心绞痛，加重病情且影响手术效果[8]。要迅速解痉、镇痛、镇静，同时给予安慰及情感支持、转移注意力，鼓励患者树立信心，尽可能以一种良好的心态配合介入治疗。同时给予氧气吸入，心电监护，静脉留置针建立静脉通路，询问过敏史，同时迅速采集血标本，急查血液检查。协助患者嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300 mg。备皮，术前排空膀胱。尽可能缩短临床护理短术前准备时间。术中护士应特别警惕当闭塞的冠状动脉再通时出现再灌注心律失常，右冠状动脉介入操作中更应严密观察心电监护情况，观察是否出现心动过缓、房室传导阻滞、室性心律失常等心电图的改变及动脉内压力的变化，随时准备配合术者对患者做相应的处理。护士还应密切关注术者的手术进展以及术者的手势，及时为术者提供术中所需用物，手术护士要与手术者养成手势默契[9]。术后拔除鞘管时，由于疼痛或恐惧易引起迷走神经兴奋，致使心率减慢、躯体和内脏疼痛以及大脑皮质的紧张反射，经下丘脑影响血管扩张，导致血压下降[10]，因此，拔管前应给予解释和安慰，避免诱发迷走神经反射。

晚期肝癌的主要治疗手段目前公认的是介入治疗，它在抑制肿瘤生长，改善患者预后等方面效果显著。经皮穿刺插管至靶血管，注射抗癌药物到肝癌肿块，直接杀灭肝癌细胞，同时注入一些栓塞剂，借助于栓塞肿瘤的供血动脉使肿瘤缺血坏死，从而达到类似手术切除的目的[11]。经血管介入治疗在近年已成为中晚期肝癌治疗的主要手段[12]，其特殊护理同样包括疼痛的护理、心理疏导、用药观察及并发症的处理。肝癌后期患者由于疼痛非常容易加剧紧张、恐惧、消极、失望等心理，应根据患者的性格特点、经济状况、文化水平，耐心地给患者讲解手术的步骤、目的、可能出现的问题及相应的防范措施，增强患者信心，使患者积极配合治疗。而对疼痛的感受程度决定着患者是否有信心进行下一次的介入治疗，因此对疼痛的评估、处理及干预极为重要。为了对疼痛患者实施有效的止痛措施及完善的护理，必须加强对护理人员的专业技能培训，使护理人员能够熟练掌握疼痛知识及评估方法，建立疼痛评估的护理常规。有研究指出，根据目前状况普及护士疼痛管理的知识及技能是一项艰巨而长期的任务[13]。疼痛的控制包括药物止痛，WHO推荐的疼痛三阶梯止痛法。目前学术界也有认为不应拘泥于三阶梯止痛治疗，提出三线治疗原则[14]。在治疗中观察发现镇痛与镇静药联合使用，能有效提高痛阈[15]。非药物止痛包括心理疗法，有调查显示，经个性化心理护理后，增加了镇痛治疗的顺应性，提高了镇痛效果，疼痛缓解度明显提高[16]。许多实验证明，在手术过程中播放舒缓的轻音乐，能使患者心情舒缓，消除紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，产生一系列正性身心效应，减少应激反应发生。术中应重点注意有肝动-静脉瘘存在的患者，密切观察有无碘化油导致得脑和肺栓塞出现。虽然出现较少，但其症状和后果严重，甚至危及患者生命。一旦出现患者咳嗽、咳痰、胸痛、头痛及意识改变等情况，应立即拍摄胸片，行胸部CT、头部CT及MR检查，并积极抢救治疗。具体治疗措施包括保持呼吸道通畅、吸氧，必要时行气管切开、机械通气，保持患者基本的呼吸功能；应用大剂量糖皮质激素、肝素、高渗葡萄糖、胰岛素、硝酸甘油；静脉滴注脂肪乳，以乳化碘化油促进碘化油代谢[17]。

介入护理应该是建立在一般护理基础上的独立的专科护理，是介入医疗的重要组成，是运用多学科技能，根据不同疾病的特点，从生理、心理、人文等多角度全方位的整体护理。在大介入模式下形成专科化介入护理，是导管室进一步提高护理管理水平的必然结果。

[1]陈雁.介入导管室护士的职业危害与防护措施[J].现代护理杂志，2006，12（1）：19.

[2]刘燕飞.介入导管室护士的素质要求与配合技巧[J].中外健康文摘，2012，1（9）：2.

[3]诸葛海鸿.心导管室的管理[J].医学研究生学报，2005，5（18）：96.

[4]Robaska B. Nursing care of the interventionalcardiac procedure patient.In： Watson S. ed. Invasivecardiology. Amanuaiforcathlabpersonnel[M].Birmingham：PhysicianPress，2000：155-172.

[5]王麦玲.雷爱英.冠状动脉介入术85例临床护理体会[J].护理与临床，2009，10（9）：822.

[6]李晓.冠心病老年人的临床特点与长期护理[J].现代护理杂志，2009，235（7）：78.

[7]王丽.冠心病的患者的护理体会[J].现代护理杂志，2010，23（8）：734.

[8]宋丽芸，王超，黄乐，等.急性心肌梗死经桡动脉行急诊PCI的全程介入护理[J].中国实用护理杂志，2006，22（2）：8-9.

[9]陆烈红.患者对生理和心理舒适程度的调查分析[J].护士进修杂志，2002，17（12）：938.

[10]陶明，肖祖碧，余国珍.股动脉入路行经典冠状动脉扩张术患者的术后护理[J].中国实用护理杂志，20l1，27（28）：18.

[11]禹萌，耿晓林.中晚期肝癌的介入治疗现状探究[J].中国社区医师（医学专业），2010，12（4）：7.

[12]Aoki I H， Hasegawa K. Sequential preoperative arterial and portal venousembolizations in patients with hepatocellular carcinoma[J].Arch Surg，2004，39（1）：766-774.

[13]张春华，徐丽华，朱小平，等.疼痛教育项目对护士疼痛知识、态度及评估实践的效果研究[J].中华实用护理杂志，2010，26（2）：33.

[14]徐建国.慢性疼痛的药物治疗进展[J].医学研究生学报，2007，20（2）：113-115.

[15]易长征，杨靖，诸红秀.癌症疼痛的护理干预[J].家庭护士，2008，6（5B）：1261-1262.

[16]王建华.个性化心理护理对癌痛患者止痛效果的影响[J].中国误诊学杂志，2008，8（35）：8611-8612.

[17]崔艳峰，祖茂衡，徐浩，等.肝细胞癌TACE术后严重并发症分析[J].中国介入影像与治疗学，2005，2（2）：31-33.