经尿道电切术治疗肌层浸润性膀胱癌的疗效分析

王承承孙晓玲吴长利

经尿道电切术治疗肌层浸润性膀胱癌的疗效分析

王承承1孙晓玲1吴长利2

目的 分析比较经尿道电切术与根治性膀胱切除术治疗肌层浸润性膀胱癌的疗效，探讨影响预后的因素。方法回顾性分析74例肌层浸润性膀胱癌患者的资料，接受根治性膀胱切除术38例（A组），术后给予静脉化疗。经尿道电切术36例（B组），术后给予静脉、膀胱灌注化疗。所有患者平均随访61（5～91）个月，对2组手术时间、术中失血量、累积住院时间、肿瘤复发率、5年存活率等进行比较。对可能影响患者预后的因素采用Log-rank单因素和Cox多因素分析。结果B组手术时间、术中出血量及累积住院时间少于A组（P＜0.01），2组复发率及5年生存率差异无统计学意义（均P＞0.05）。单因素分析显示肿瘤直径≥5 cm、T3期是患者5年无复发生存率和5年总生存率的危险因素。多因素分析显示，肿瘤直径≥5 cm（RR=3.687,95％CI:1.913～7.105,P＜0.001）是患者术后复发的危险因素；T3期（RR=3.325,95％CI:1.437～7.695,P=0.005）、肿瘤直径≥5 cm（RR=5.017,95％CI:2.440～10.317,P=0.002）是影响患者5年总生存率的危险因素。结论经尿道电切术联合辅助静脉、膀胱灌注化疗可用于浸润性膀胱癌的患者。肿瘤直径≥5 cm、T3期是影响患者预后的重要因素。

膀胱肿瘤；经尿道电切术；根治性膀胱癌切除术

膀胱肿瘤是泌尿外科最常见的肿瘤，其中90％以上为移行上皮癌[1]，易于复发，尤其是肌层浸润性膀胱癌复发率高，治疗效果差，5年生存率约为25％[2]，因此选择安全有效的治疗方法尤为重要。对此，本研究对我院应用根治性膀胱切除术及经尿道电切术治疗的肌层浸润性膀胱癌患者疗效及影响患者预后的因素进行分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性收集天津海滨人民医院泌尿外科2004年5月—2010年5月肌层浸润性膀胱癌患者74例，临床分期T2～3期，无盆腔淋巴结转移。其中接受根治性膀胱切除术患者38例（A组），男28例，女10例，中位年龄60（41～78）岁，T2期19例，T3期19例；经尿道电切治疗的患者36例（B组），男25例，女11例，中位年龄60（40～79）岁，T2期16例，T3期20例。2组患者年龄（Z=1.549）、性别（χ2=0.163）、T分期（χ2=0.229）差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 A组：气管插管下全身麻醉，下腹部正中纵形切口，行腹膜外或经腹膀胱切除+淋巴结清扫术，根据患者情况选择回肠新膀胱或回肠膀胱术，术后1周行静脉化疗，采用吉西他滨+顺铂（GC）方案。B组：电切镜下切除膀胱肿瘤，电切深至膀胱浆膜脂肪层，切除范围至肿瘤周围正常组织1.0 cm，冲洗出组织和血块，留置F20-22三腔气囊导尿管反复低压冲洗，视冲洗颜色情况3～7 d拔除，1周后行辅助性化疗，静脉化疗采用GC方案，膀胱腔内化疗采用丝裂霉素灌注。

1.3 观察项目及随访 收集年龄，性别，肿瘤分期，病理分级，肿瘤部位、直径、个数等。记录手术时间、术中出血量、累积住院时间。定期随访，复查膀胱镜、B超、CT/MRI、胸片、血常规及肝肾功能等检查，前2年内每3个月1次，之后每半年1次，观察肿瘤复发转移情况、5年存活率等。

1.4 相关定义 5年无复发生存率：5年无复发人数/随访满5年的人数。5年总生存率：5年年终存活人数/随访满5年的人数。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料以±s表示，符合正态分布的资料，组间比较采用成组t检验，不符合正态分布的资料采用非参数检验Mann-Whitney U检验，计数资料用例（％）表示，采用χ2检验，对可能影响预后的因素进行Log-rank单因素分析和Cox多因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况 2组患者均一次性切除肿瘤，无围手术期死亡。A组发生伤口感染2例。B组无穿孔、闭孔反射、电切综合征等并发症发生，无转为开放性手术者。B组手术时间、术中失血量和累积住院时间均少于A组，见表1。

Tab.1 Comparison of perioperation and prognosis between two groups表1 2组患者围手术期及预后的比较

2.2 术后随访情况 随访中位时间61（5～91）个月，随访63例，随访率85.1％。A组随访34例，失访4例；复发12例，其中尿道复发6例，淋巴结转移5例，肝转移1例；1年内复发4例，1～2年复发5例，2年～随访结束复发3例。复发后行尿道切除术5例，化疗7例。B组随访29例，失访7例；复发13例，其中原位复发7例，异位复发6例；复发后行二次尿道电切术13例；1年内复发5例，1～2年复发5例，2年～随访结束复发3例，其中2例3次复发，均行尿道电切术治疗。A组1年内存活34例，1～2年存活29例，2年～随访结束存活20例。B组患者1年内存活29例，1～2年存活20例，2年～随访结束存活15例。2组复发率及5年存活率差异无统计学意义，见表1。

2.3 预后的影响因素分析 Log-rank单因素分析显示，肿瘤直径≥5 cm、T3期是患者5年无复发生存率和5年总生存率的危险因素，见表2。Cox多因素分析显示，肿瘤直径≥5 cm是患者术后复发的危险因素；T3期和肿瘤直径≥5 cm是影响患者5年总生存率的危险因素，而手术方式、年龄、性别、肿瘤个数、病理分级、肿瘤部位等因素对患者预后无明显影响，见表3、4。

Tab.2 Univariate analysis of risk factors affecting prognosis表2 影响预后的危险因素单因素分析 例（％）

Tab.3 Value assignment of multivariate analysis表3 多因素分析赋值情况表

Tab.4 Multivariate analysis of risk factors affecting 5-year recurrence-free survival rate and 5-year total survival rate表4 影响5年无复发生存率和总生存率的多因素分析

3 讨论

膀胱癌具有较高的发病率和病死率，虽初诊约70％为非肌层浸润性膀胱癌，但最终均发展为浸润性膀胱癌[3]。目前，根治性膀胱切除术是公认的治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准。虽然经尿道膀胱肿瘤电切术联合术后的膀胱灌注化疗主要用于治疗非肌层浸润性膀胱癌的患者，但研究证实，对于浅肌层浸润、局限性及分化良好的肌层浸润性膀胱癌或者合并多器官疾病而不能耐受根治性手术的老年患者，经尿道膀胱肿瘤电切术联合术后化疗可达到较理想的疗效[5]。本研究结果显示，根治性膀胱切除术手术时间、术中失血量及累积住院时间明显高于经尿道膀胱肿瘤电切术。虽然前者是治疗肌层浸润性膀胱癌的最主要治疗方法，但后者术中失血量少，手术时间和累积住院时间短。

Tunio等[6]通过对160例已接受经尿道膀胱肿瘤电切术联合化疗的肌层浸润性膀胱癌患者进行分析，结果显示5年存活率为54％，本研究为51.7％，与上述结果基本一致。Smaldone等[7]研究显示经尿道电切术的术后复发率为38％，本研究为44.8％，与根治术（35.3％）相比差异无统计学意义。本研究中2种术式的复发率和5年存活率差异均无统计学意义，表明经尿道膀胱肿瘤电切术在治疗肌层浸润性膀胱中具有一定的可行性。

预后因素方面，Abdelsalam等[8]认为膀胱癌患者多发肿瘤在手术时可能漏切微小肿瘤，肿瘤直径＞5 cm可增加前列腺癌浸润的风险。T2期时肿瘤侵及浅肌层，而T3期已侵及深肌层，深肌层含有丰富的血管和淋巴，更容易出现转移和复发。本研究结果显示，肿瘤直径≥5 cm影响患者术后复发，而肿瘤直径≥5 cm和T3期是影响患者5年总生存率的危险因素，因此，对于肿瘤直径≥5 cm、T3期的患者，更应受到临床和术后随访的重视，及早干预。

总之，目前浸润性膀胱癌的治疗方法仍具有较大争议，经尿道电切术在治疗膀胱癌上安全有效，联合辅助静脉、膀胱灌注化疗可用于肌层浸润性膀胱癌的患者。肿瘤直径≥5 cm、T3期是影响膀胱癌患者预后的重要因素。

[1]Chao YG,Duan QL,Yan Y,et al.Clinical effects of TURBt combined with TVBt in treatment of superficial bladder tumor[J].Journal of Tongji University(Medical Science)，2009,30(1):128-130.[巢月根,段强林,鄢阳,等.经尿道电切联合气化治疗浅表性膀胱肿瘤临床分析[J].同济大学学报（医学版）,2009,30（1）:128-130.]

[2]Mueller J,Schrader AJ,Schrader M,et al.Management of muscleinvasive bladder cancer[J].Minerva Urol Nefrol,2013,65（4）:235-248.

[3]Ploeg M,Aben KK,Kiemeney LA.The present and future burden of urinary bladder cancer in the world[J].World J Urol,2009,27（3）: 289-293.doi:10.1007/s00345-009-0383-3.

[4]Kulkarni JN.Perioperative morbidity of radical cystectomy:A review [J].Indian J Urol,2011,27（2）:226-232.doi:10.4103/0970-1591.82842.

[5]van Dijk PR,Ploeg M,Aben KK,et al.Downstaging of TURBT-based muscle-invasive bladder cancer by radical cystectomy predicts better survival[J].ISRN Urol,2011，2011:458930.doi: 10.5402/2011/458930.

[6]Tunio MA,Hashmi A,Qayyum A,et al.Outcome of trimodality protocol for invasive bladder cancer patients at Karachi,Pakistan[J].J Pak Med Assoc,2011,61（9）:874-879．

[7]Smaldone MC,Jacobs BL,Smaldone AM,et al.Long-term results of selective partial cystectomy for invasiv urothelial bladder carcinoma[J].Urology,2008,72(3):613-616. doi:10.1016/j.urology.2008.04.052.

[8]Abdelsalam YM,Mokhtar AA,Kurkar AA,et al.Defining patient selection for prostate-sparing cystectomy in squamous cell carcinoma of the urinary bladder associated with bilharziasis:an overview of 236 patients[J].Urology,2011,78（6）：1351-1354.doi:10.1016/ j.urology.2011.06.054.

（2014-01-27收稿 2014-07-18修回）

（本文编辑 李鹏）

The Clinical Analysis of Transurenthral Resection Therapy for Muscle Invasive Bladder Cancer

WANG Chengcheng1,SUN Xiaoling1,WU Changli2
1 Department of Urology,Tianjin Haibin People’s Hospital,Tianjin 300280,China;2 Department of Urology, Second Hospital of Tianjin Medical University

ObjectiveTo compare the transurenthral resection to radical cystectomy on muscle invasive bladder cancer,and to explore the factors affecting the prognosis.MethodsData of 74 patients with muscle invasive bladder cancer were retrospectively analyzed.There were 38 cases underwent radical cystectomy(group A),and were treated with intravenous chemotherapy after operation.There were 36 cases underwent transurenthral resection(group B),and were treated with intravenous and urinary bladder irrigation chemotherapy.All patients were followed up 61(5-91)months.Data were compared between two groups including duration of surgery,intraoperative blood loss,the cumulative length of hospital stay, cancer recurrence rate and 5-year survival rate.The factors may affecting the prognosis in patients were collected and analyzed by the Log-rank univariate and Cox multivariate analyzed.ResultsThe values of operation time,intraoperative blood loss and the cumulative length of hospital stay were significantly lower in group B than those of group A(P＜0.01).There were no significant differences in cancer recurrence rate and 5-year survival rate between two groups(P＞0.05).Resultsof the Log-rank univariate analysis showed that the tumor size≥5 cm and T3stage were the important factors of 5-year relapsefree survival rate and 5-year overall survival rate.Resultsof the Cox multivariate analysis showed that the tumor size≥5 cm (RR=3.687,95％CI:1.913-7.105,P＜0.001)was the important factor of recurrence in patients after operation.T3stage(RR= 3.325,95％CI:1.437-7.695,P=0.005)and tumor size≥5 cm(RR=5.017,95％CI:2.440-10.317,P=0.002)were the risk factors of the 5-year overall survival rate.ConclusionThe transurenthral resection with intravenous and urinary bladder irrigation chemotherapy deserves recommendation for the treatment of muscle invasive bladder cancer.Tumor size≥5 cm and T3stage are the important factors for the prognosis.

urinary bladder neoplasms；transurenthral resection；radical cystectomy

R737

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.11.020

1天津海滨人民医院泌尿外科（邮编300280）；2天津医科大学第二医院泌尿外科