三种手术方式治疗成人跟骨骨折疗效分析

曹 铨 范 杰 石 钢 方 铭 浙江省荣军医院骨科 嘉兴314000

三种手术方式治疗成人跟骨骨折疗效分析

曹 铨 范 杰 石 钢 方 铭 浙江省荣军医院骨科 嘉兴314000

跟骨；骨折；撬拨复位；内侧切口；外侧切口

高处坠落受伤后易致跟骨骨折，多为轴向应力所致的高能量损伤，其发生率约占全身骨折的2%左右，分为关节内和关节外骨折，其中涉及到关节内的骨折约75%[1]。跟骨解剖结构复杂，主要作用为负重和行走。临床X线及CT检查提示，由于损伤机制多为跟骨的内翻、外翻因素导致，骨折多为粉碎性，关节面多有塌陷，治疗时如果没有恢复关节面的解剖结构，预后往往不理想，远期导致创伤性关节炎的发生，影响患者的生活及工作。我们对2007年—2010年采用闭合撬拨复位斯氏针或空心钉内固定、内侧切口及外侧切口切开复位钛板内固定手术治疗的跟骨骨折患者进行回顾，总结分析成人跟骨骨折的分型特征和治疗策略。

1 临床资料

本组跟骨骨折患者40例50足，男28例，女12例，年龄20～57岁，平均（31.5±9.3）岁；平均病程（20± 5.0）天；右侧35足，左侧15足，其中10例为双侧；受伤原因均为高能量损伤，车祸伤8例，高处坠落伤29例，重物砸伤3例。根据CT表现对跟骨骨折采用Sanders分型[2]：Ⅱ型19足，Ⅲ型26足，Ⅳ型5足。本组行跟骨撬拨复位斯氏针或空心钉内固定15例16足，内侧切口切开复位钛板内固定5例5足，外侧切口切开复位钛板内固定治疗20例29足。三组性别、年龄、病程、病情差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1治疗方法 常规拍摄跟骨正侧位及跟骨轴位X片，行跟骨CT扫描及三维重建评估骨折情况。抬高患肢，予静脉滴注甘露醇针消肿。手术时间：撬拨复位斯氏针或空心钉内固定一般在伤后3天左右，内侧切口及外侧切口切开复位内固定治疗一般在伤后7天以后，局部出现皮肤皱褶时。①撬拨复位斯氏针或空心钉内固定：硬膜外麻醉成功后，患者俯卧位，屈膝45度，足趾与踝关节尽量跖屈。挤压跟骨两侧数次。在跟腱止点处沿跟骨纵轴稍外侧约20度钻入一枚直径3.5mm斯氏针，当进至跟距关节面下方时开始撬拨，恢复Bohler角，挤压跟骨，恢复跟骨宽度，透视复位满意后，继续进针固定于距骨。最后以管型石膏固定小腿及足于跖屈位。撬拨复位空心钉体位及复位方法同撬拨复位斯氏针，C臂机透视见：跟骨长度、高度恢复满意，跟骨Bohler角和Gissanes角恢复满意后，钻入2至3枚导针定位，再次C臂机透视导针位置满意后，安装拧入相应长度空心钉固定。②内侧切口切开复位钢板螺钉内固定：患者仰卧位，踝关节背曲90度，采用改良的McReynolds切口，即由内踝尖与跟底连线中间做长10～12cm横切口，依次进入，注意保护神经血管，充分显露跟骨内侧壁和载距突，复位骨折安装内固定钢板螺钉。③外侧切口切开复位钢板螺钉内固定：患者取仰卧位，皮肤切口为外侧“L”型于跟腱外侧缘与外踝之间，垂直向下至足背与足底皮肤交界处拐向前，止于第五跖骨基部。切口于皮肤直接切至骨膜下，紧贴跟骨骨膜进行锐性剥离向上分离至跟骰关节充分显露距下关节面。可垂直距骨、跗骨打入克氏针辅助牵拉，将腓肠神经、腓骨长短肌腱及皮瓣向上翻起牵开显露跟骨术野；或使用拉钩牵开皮瓣显露跟骨术野。有学者认为使用克氏针术后皮瓣坏死几率增高。跟骨内侧骨折块复位不满意者，可辅助内侧小切口复位。C形臂常规透视：骨折复位情况，恢复跟骨Giessanes角120～145度、跟骨Bohler角25～40度，恢复纵弓及跟骨的宽度；骨缺损较多者我们常规植骨（选用人工骨或自体髂骨）支撑充填。切口避免缝合过密，重视保护皮缘的血供，术后常规抬高患肢，消肿、抗感染等措施，保持切口干燥，可配合局部红外线照射。

2.2临床评估与随访 骨性愈合前每月门诊随访1次，骨性愈合后每3个月随访1次。随访时拍摄跟骨侧位、轴位X片，观察骨折愈合情况，并测量术前及术后跟骨Giessanes角及Bohler角。

2.3统计学方法 应用SPSS17.0软件进行统计分析，数据均以（） 表示，采用t检验及χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1疗效标准 术后最后一次复查时采用改良美国足踝外科协会踝与后足评分（AOFAS）[3]进行评估。满分为100分，疼痛40分，功能60分，得分越高提示功能越好。优：90～100分，良：75～89分，一般：50～74分，差：＜50分。

3.2三种术式术后Gissance角和Bohler角比较 三种手术方式术后Gissance角和Bohler角比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三种术式术后Gissance角和Bohler角比较（） 度

表1 三种术式术后Gissance角和Bohler角比较（） 度

撬拨复位组内侧切口组外侧切口组16 5 29 132±5.7 129±5.5 130±5.5 34±5.3 33±5.0 31±5.0

3.3临床疗效 40例（50足）跟骨患者手术均达到解剖复位，复位及固定可靠，其中4例关节压缩性骨折在复位后由于骨缺损较多，行植骨。术后8周复查X线，视骨折愈合情况逐渐拄双拐，伤足轻度着地负重。3个月后，复查X线拍片确认骨折愈合即可决定完全负重行走。

本组50足均获得18～36个月随访，平均23个月。骨折平均愈合时间为3.1个月。撬拨复位斯氏针固定组11足：优7足，良3足，差1足，优良率为90.9%；撬拨复位空心钉组5足：优3足，良1足，差1足，优良率为80%；内侧切口组5足：优4足，良1足，优良率为100%；外侧切口组29足：优23足，良4足，差2足，优良率93.1%；三组疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。最后一次随访，改良AOFAS评分平均为96.8分。术前平均Gissance角为（103.2± 10.7）度，术后末次随访平均为（131.0±5.6）度，平均增加27.8度（P＜0.01）。术前平均Bohler角为（6.2±3.9）度，术后末次随访为（32.2±5.1）度，平均增加26度（P＜0.01）。切开复位治疗34足中，3足发生切口皮缘转角处皮肤小面积坏死，加强换药切口延迟愈合，有2足因皮缘坏死面积较大导致内固定钢板外露，采用皮瓣转移覆盖切口外露的钢板，移植皮肤均愈合。

4 讨论

跟骨解剖为六面体不规则短骨，骨折粉碎且骨折块移位者，如果不能恢复解剖结构，由于其生物力学功能特性决定会对足踝部的预后造成极大影响，一旦畸形愈合后往往会发生跟骨与距骨、舟骨及骰骨关节面的创伤性关节炎导致慢性疼痛。跟骨骨折的治疗方法应视X线及CT检查情况、骨折的移位程度、Bohler角和Gissanes角，跟骨与距骨、舟骨及骰骨关节面塌陷情况，治疗选择需个体化，不能一概手术或保守治疗[4]。

跟骨骨折手法整复配合石膏外固定保守治疗方法可以取得满意的效果，适用于SandersⅠ型，无移位的关节内骨折。具有创伤小、外固定牢靠、减少手术并发证、费用低廉的优点，但应该严格掌握适应症。手术切开复位其关键是要根据跟骨骨折类型、软组织肿胀恢复皱褶情况及医生对切口解剖掌握的程度选择治疗方案[5]。对于SandersⅠ型及Ⅱ型内的舌型跟骨骨折选用斯氏针及空心钉治疗。此方法复位确切、操作简便，切口小，皮肤坏死感染风险小，可在C臂机下完成。而空心加压螺钉可对骨折端间加压，更利于骨折愈合，而且空心钉包埋在皮下，与斯氏针比较，出现皮肤坏死、感染几率更少。SandersⅢ型及Ⅳ型跟骨骨折患者采用切开复位内固定手术治疗。跟骨解剖外形严重变形、变宽、变短及内翻移位；Bohler角变小；所有关节内骨折、关节面解剖异常；非手术治疗不能复位及撬拨失败需要切开复位钛板内固定手术治疗。对跟骨前部骨折、跟骰关节骨折、复杂跟骨关节内骨折和外侧壁明显粉碎并有外膨者选用外侧入路。外侧切口入路的优点：外侧血管、腓肠神经及腓骨肌腱等损伤机会少，且符合外侧解剖特点；能充分显露跟骨整个外侧壁、距下关节后关节面及跟骰关节面，对跟骨骨折外侧壁、跟骨距下关节后关节面及跟骰关节面的骨折块能达到满意准确的复位；且有足够的空间在跟骨外侧壁放置内固定钢板；目前最为常用。90%以上累及后关节面的跟骨骨折及伴有跟骰关节骨折移位的患者均适用。但不能直接显露跟骨内侧壁和内侧关节面，对跟骨宽度和载距突骨折块的复位情况显示较难，否则需要对软组织剥离更多，且易发生切口的皮缘坏死、创口感染、骨坏死等并发症。对以跟骨内侧为主的关节外骨折、载距突骨折、简单的跟骨关节内骨折和部分跟骨内侧壁膨出者选用内侧入路。内侧切口入路为McReynolds于1958年首先应用治疗严重塌陷的跟骨骨折，优点：充分显露跟骨的内侧壁及内侧骨折线；测量跟骨高度及复位载距突骨折块较外侧切口容易；对跟部软组织的剥离较外侧切口少，皮肤坏死等并发症也较外侧切口少；钢板直接在内侧较厚的皮质骨上固定。缺点：内侧重要的神经血管（支配跟垫的胫神经跟骨支）易损伤；跟骨后关节面骨折块难以显露和处理；大的内固定钢板放置困难等。

切开复位钛板内固定手术注意事项：①掌握好手术时机：对于开放性跟骨骨折，要在肿胀高峰前急诊手术；对于闭合性跟骨骨折，一般在肿胀消退、皮肤皮纹出现后再进行手术；②遵循无创原则：全层切开皮瓣达跟骨骨膜，锐性剥离全层皮瓣骨膜，禁止使用电刀；③使用3枚克氏针分别钻入外踝、距骨及骰骨，将皮瓣进行“不接触”牵开，防止皮肤损伤；④根据需要修剪钛板，而且钛板要适当塑形；⑤为了减少切口坏死率，尽可能选择相对较为陡直的“L”形切口；⑥术后抬高患肢，促进愈合，使用改善微循环的药物促进皮瓣愈合。⑦钛板内固定治疗进针点小，确保不扰乱骨碎片的位置，必要时还可以和其他跗骨一起固定，便于角度的维持；螺钉固定点选择在结构强度相对较好的跟骨关节面下方柱拖区、Lissane’s临骨角、跟骨后突等区域，维持跟骨固定的强度，防止畸形愈合。⑧术中如果存在内固定螺钉把持力不满意，可能导致术后骨折块发生移位或关节面塌陷者，为增加跟骨的局部承重，避免导致关节面塌陷，促进骨折愈合，常规植骨（选用人工骨或自体髂骨）支撑充填。

跟骨骨折的手术选择首先应该熟悉跟骨的解剖结构，根据受伤情况、X线及CT检查判断、分析受伤机制，从整体把握骨折后形态改变情况。术中关键点要关注各关节面的恢复、Bohler角和Gissanes角的恢复，微创手术的理念对软组织再损伤的保护尤为重要。

［1］王岩，译.坎贝尔骨科手术学［M］.北京：人民军医出版社，2009：11（4）：966-970.

［2］Sanders R.Dispaced intraarticu lar fractures of the calcaneus［J］.J Bone Joint Surg（Am），2000，82：225-250.

［3］Mora S，Thordarson DB，Zionts LE，et al.Pediatric calcaneal fractures［J］.Foot Ankle Int，2001，22（6）：471-477.

［4］徐金武，刘军龙，杨廷克，等.跟骨关节内骨折的手术治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2008，10（3）：244-246.

［5］王满宜.骨科手术-操作与技巧［M］.北京：人民卫生出版社，2007：206.

修回日期：2013-08-02

2013-04-20