理气通便方辅助治疗危重患者腹内高压22例

潘 蕾 汪彩红 毛敏杰 杭州市红十字会医院 杭州 310003

理气通便方辅助治疗危重患者腹内高压22例

潘 蕾 汪彩红 毛敏杰 杭州市红十字会医院 杭州 310003

腹腔间室综合征；腹内高压；理气通便方

根据腹腔间室综合征协会规定患者腹腔内压力（intra-abdominal pression，IAP）≥10cmH2O称为腹腔内高压（intra-abdominal hypertension，IAH）。IAH是重症监护患者常见并发症，IAP持续升高会影响腹腔内、外组织器官的血液循环及器官组织功能，形成腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS），导致发生心血管、肺、肾、脑等多系统器官功能障碍或衰竭，合并ACS的危重患者病死率明显升高[1]。目前国内外对IAP及ACS没有很好的治疗方法。大量基础及临床实验研究表明，含有大黄的泻下剂对危重患者胃肠功能衰竭、中毒性肠麻痹，阻止肠道菌群移位等作用显著。本研究应用大承气汤为主方，以扶正祛邪、理气通便为法组成理气通便方，观察此方对危重患者腹内高压的治疗作用。

1 临床资料

2012年2月—2013年2月入住我院结核重症监护室，腹内压力＞10cmH2O的危重患者共42例。按照随机数字法分为观察组22例，男14例，女8例，年龄55～80岁。对照组20例，男13例，女7例，年龄58～78岁。两组年龄、性别及反应疾病严重程度的急性生理及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APCHEⅡ）等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2 治疗方法

两组患者均积极治疗原发病，并针对腹内高压予禁食，胃肠减压，使用制酸剂，抑制胰液分泌，肠外营养支持，抗感染，补液，维持电解质平衡等治疗。观察组另予理气通便方，组方：生大黄20g（后下），芒硝2.5～5g（后下），厚朴、枳实、陈皮各10g，黄芪30g，白术15g，怀山药20g，火麻仁、生首乌、郁李仁各10g，炙甘草5g。1天1剂，浓煎成100mL，每天加热后鼻饲，疗程为7天。

观察指标：采取膀胱测压法测定腹腔内压力（IAP）1天2次，同时观察记录患者腹胀、腹痛症状、肠鸣音变化及大便次数等，并行血液生化检验，定期复查腹腔B超及CT检查，了解腹胀及腹腔渗出情况。

统计学方法：应用CS2000 10.34软件，计量资料用均数±标准差（） 表示，采用t检验，计数资料采用秩和检验或χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1疗效标准[2]有效：治疗3～6天症状、体征明显缓解，腹内压降至正常范围，无效：治疗7天以上。症状缓解，或因腹腔高压加重出现严重并发症甚至死亡。

3.2临床疗效 观察组22例中有效12例，无效10例，其中2例因腹泻严重退出实验，死亡4例，总有效率54.5%，死亡率18.2%。对照组20例中有效6例，无效14例，其中死亡7例，总有效率30.0%，死亡率35.0%。观察组有效率高于对照组，死亡率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3.3两组APCHEⅡ评分比较 治疗第7天观察组评分明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后APCHEⅡ评分比较（） 分

表1 两组治疗前后APCHEⅡ评分比较（） 分

注：与对照组比较，△P＜0.05

3.4两组治疗各时点腹内压比较 观察组治疗7天腹内压较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组治疗第3天、第7天腹内压与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗第3天两组腹内压比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗第7天观察组腹内压明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后腹内压比较（） mmHg

表2 两组治疗前后腹内压比较（） mmHg

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别观察组对照组n/例22 20治疗前19.02±6.38 18.79±6.06治疗第3天17.45±7.17 18.35±5.69治疗第7天15.04±6.02*△17.06±5.99

3.5两组住院时间比较 观察组平均住院时间（14.0± 3.5）天，对照组为（18.0±2.8）天，观察组平均住院时间少于对照组（P＜0.05）。

4 讨论

IAH持续存在和发展，可引起外周血管阻力增加，回心血量减少，心排量减少；肺组织被压缩，顺应性下降，引起低氧血症和高碳酸血症；肾小球血流减少，肾灌注量下降，肾小球滤过降低，内生肌酐清除率下降，出现急性肾功能不全；腹腔内脏受压，血流灌注下降，胃肠道通透性增加及内毒素细菌移位，最终导致MODS，产生ACS。IAH所致腹胀是急性胃肠功能障碍的早期表现，又是MODS及ACS的早期信号之一[3]。IAH一旦发展成ACS，常难以挽救,病死率常可高达67%[4]。而IAH一旦发展成ACS，最有效的治疗方法是开腹减压术[5]。但内科危重患者常合并多种基础疾病，手术耐受性差，且手术后易产生多种并发症，仍可导致患者最终死亡。因此治疗ACS重点在于预防，阻止IAP持续升高演变成ACS。

既往临床经验表明应用常规方法治疗腹胀、胃肠功能不全效果经常不理想，随着重症监护技术的提高，使中西医结合治疗方案得到不断改进与完善。应用传统中医药防治肠麻痹、肠功能衰竭、阻止肠道菌群移位以及改善微循环等方面已被证实是一种有价值的治疗策略[6]。国内外许多研究表明，单药大黄及含有大黄的泻下剂能明显提高危重症患者胃肠道黏膜的血流灌注，提高胃肠pH值，恢复胃肠蠕动，从而对胃肠道功能衰竭具有显著的预防和治疗作用，但大黄及含有大黄的泻下剂对危重患者腹内高压及腹腔间室综合征的预防和治疗作用国内外鲜有研究报道。大承气汤是中医泻下剂代表方，临床及实验研究证实大承气汤在促进胃肠运动、抗菌、抗内毒素、调节细胞因子分泌、保护组织器官功能、调节机体免疫等方面均有重要的药理作用[7]。

本组选择大承气汤为主方，同时考虑危重患者多失血耗液、气血亏虚，予加黄芪、怀山药补脾益气、补肺固表，白术健脾益气、燥湿利水，厚朴、枳实、陈皮理气顺气，生首乌、火麻仁、郁李仁等润肠通便，组成理气通便方，在理气通便同时兼顾补气生血。结果显示，在常规治疗基础上应用理气通便方可缓解危重患者腹内高压，缓解病情，降低死亡率，缩短住院时间。

本组结果显示，应用理气通便方剂能促进肠蠕动恢复，阻止肠道菌群移位，对阻止危重患者腹内压进行性升高、延缓IAP向ACS发展进程有一定效果。而多数学者认为危重患者ACS的发病机制是血管渗漏、缺血-再灌注损伤、血管活性物质的释放和氧自由基等综合因素共同作用，导致内脏器官水肿，细胞外液大量增加，此外腹壁缺血和水肿导致的腹壁顺应性降低也进而加重了腹内压的增高[8-11]。理气通便方缓解腹内高压的作用机制可能与血管渗漏、缺血-再灌注损伤、血管活性物质的释放和氧自由基等因素有关，而我们下一步研究目标是检测两组患者毛细血管渗漏指标—血管内皮生长因子（VEGF）、血管活性物质水平—氧化氮（NO）及血浆内毒素（ET）、氧自由基—超氧阴离子的水平，以进一步寻找理气通便方缓解腹内高压的作用机制，为理气通便方大面积应用临床提供依据。

［1］Stagnitti F，Calderale SM，Priore F，et al.Abdominal compartment syndrome:Pathophy siological and clinic remarks［J］.G Chir，2004，25（10）：335-342.

［2］Maxwell RA，Fabian TC，Croce MA，et al.Secondary abdominal-compartment syndrome：an under appreciated manifestation of severe hemorrhagic shock［J］.J Trauma，1999，47（6）：995-998.

［3］Malbrain ML，Chiumello D，Pelosi P，et al.Prevalence of intra-abdominal hypertension in critically ill patients:a multi-centre epidemiological study［J］.Intensive Care Med，2004，30：822-829.

［4］Vidal MG，Ruiz WJ，Gonzalez F，et al.Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill patients［J］.Crit Care Med，2008，36：1823-1831.

［5］Joseph DK，Dutton RP，Arabi B，et al.Decompressive laparotomy to treat intractable intra-cranial hypertension after traumatic brain injury［J］.J Trauma，2004，57：687-693.

［6］屈振亮，傅强，夏庆.重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规（草案）［J］.中国中西医结合外科杂志，2007，13（3）：232-237.

［7］林文泉，赵先峰.大承气汤的动物实验研究现状［J］.中医研究，2003，16（2）：51-54.

［8］Erteal W，oberholzer A，Platz A，et al.Incidence and clinical pattern of the abdominal compartment syndrome after damage-control laparotomy in 311 patients with severe abdominal and/or pelvic trauma［J］.Cri Care Med，2000，28：1747-1753.

［9］乐冬友，张阳德，王志英.腹部创伤后24h晶体输液量与腹腔间隔室综合征的关系分析［J］.中国医学工程，2006，14（1）：58-60.

［10］Moore-olufemi SD，Xue H，Allen SJ，et al.Effects of primary and secondary intra-abdominal hypertension on mesenteric lymph flow：implications for the abdominal compartment syndrome［J］.Shock，2005，23（6）：571-575.

［11］Miller RS，Morris JA，Diaz JJ，et al.Complications after 344 damage-control open celiotomies［J］.J Trauma，2005，59（6）：1365-1374.

修回日期：2013-06-22

2013-05-30