13 715例抗环瓜氨酸肽抗体和抗角蛋白抗体检测临床分析

吴晓宇黄海东李招云徐友文胡朝军

1浙江省台州市中心医院检验科 台州 318000 2北京协和医院风湿免疫科

·论 著·

13 715例抗环瓜氨酸肽抗体和抗角蛋白抗体检测临床分析

吴晓宇1黄海东1李招云1徐友文1胡朝军2

1浙江省台州市中心医院检验科 台州 318000 2北京协和医院风湿免疫科

目的 探讨抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）和抗角蛋白抗体（AKA）在临床就诊患者疾病分布及在类风湿关节炎（RA）诊断中的临床意义。方法 分别采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法和间接免疫荧光法（IIF）检测13 715例患者血清抗CCP抗体和血清AKA，分析抗CCP抗体的疾病分布和在不同疾病中的阳性率。结果 13 715例中，抗CCP抗体阳性率为30.02%，男性为25.41%，女性为31.60%；在2716例确诊RA、3808例疑似RA的关节炎/关节痛患者和1909例确诊其他非RA患者中，抗CCP抗体阳性率为34.74%，高于AKA 16.71%的阳性率，差异有统计学意义（χ2= 2810.0，P=0.00），两者的一致性中度（K=0.52，P=0.00）。抗CCP抗体对RA的敏感性为64.10%，特异性为85.4%；AKA对RA的敏感性为32.29%，特异性为93.92%。抗CCP抗体诊断RA的敏感性高于AKA（P＜0.05），特异性低于AKA（P＜0.05）。抗CCP抗体与AKA联合检测RA特异性为94.55%。RA患者抗CCP抗体阳性率为64.10%，干燥综合征（SS）、银屑病关节炎（PsA）、骨关节炎（OA）和系统性硬化症（SSc）患者中抗CCP抗体阳性率分别为36.69%、25.00%、18.60%和18.60%，在白塞病（BD）和成人斯蒂尔病（AOSD）中抗CCP抗体阳性率为0。结论 抗CCP抗体主要出现于RA患者，抗CCP抗体可以满足临床对RA患者的筛查，对于抗CCP抗体检测结果与临床表现不符合的患者有必要进行AKA检测，减少漏诊和误诊。

类风湿关节炎；抗环瓜氨酸肽抗体；抗角蛋白抗体；自身免疫性疾病；临床分析

抗瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）检测在类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）诊疗过程中的地位无可替代。ACPA是一大类与瓜氨酸蛋白相关的抗体，在临床常规检测中最常见的有抗环瓜氨酸肽（Anticyclic citrullinated peptide antibodies，抗CCP）抗体、抗角蛋白抗体（Anti-keratin antibodies，AKA）、抗突变型瓜氨酸波形蛋白（anti-mutated citrulfinated vimenfin，抗MCV）抗体和抗核周因子抗体（Antiperinuclear factor antibodies，APF）等，其中又以抗CCP抗体和AKA临床最为常用和重要。RA是一种病因不明、高发病率、高致残率的常见系统性自身免疫性疾病，该病以慢性滑膜炎症、滑膜细胞增生，进而侵蚀软骨和骨导致关节畸形和功能丧失为主要特征[1]。随着自身抗体筛查的普及、临床医生认识能力的提高以及环境的恶化，RA确诊患者不断增加，RA的早期诊断和个体化治疗也更受到重视[1-2]。随着对RA的认识不断增加，ACPA在RA诊疗中的作用不断受到重视[3]，该类抗体已经被列入2010年RA诊断的最新指南[4]。但是，随着在临床实践中对各种疾病认识的不断深入，一直被认为是RA高度特异性的抗CCP抗体也在其他与RA无关的疾病中检出[5]。因此，本研究旨在通过临床连续大样本检测结果分析探讨抗CCP抗体和AKA在临床应用中的实际意义及其在RA诊断中的临床价值。

1 临床资料

收集2006年9月—2011年9月台州市中心医院门诊和住院患者中同时申请检测抗CCP抗体和AKA检测患者13 715例（已排除重复送检标本），男3507例（25.6%），年龄3～93岁，平均（45.2±18.8）岁；女10 208例（74.4%），年龄2～102岁，平均（46.4± 19.8）岁；病程1个月～62年，平均（8.6±7.2）年；其中RA 2716例，疑似RA的关节炎/关节痛患者3808例，包括骨关节炎（OA）215例，银屑病关节炎（PsA）64例，幼年特发性关节炎（JIA）50例，反应性关节炎（ReA）38例，强直性脊柱炎（AS）74例，关节炎1246例，关节痛2121例。其他确诊的非RA疾病患者1909例，包括干燥综合征（SS）139例，系统性红斑狼疮（SLE）114例，系统性硬化症（SSc）43例，多发性肌炎皮肌炎（PM/DM）35例，原发性痛风（gout）36例，白塞病（BD）14例，成人斯蒂尔病（AOSD）38例，甲状腺功能亢进53例，过敏性哮喘49例，血小板减少性紫癜38例，冠状动脉粥样硬化心脏病118例，慢性肾炎59例，慢性支气管炎149例，弥漫性实质性肺疾病139例，肺间质病变153例，糖尿病296例，高血压324例，乙型肝炎112例。未确诊或体检者共4881例。RA患者的诊断符合2010年美国风湿病学会（ARA）最新修订的RA分类标准[4]，其它疾病诊断符合现行相关的诊断标准。

2 方法

2.1试剂和仪器 AKA间接免疫荧光法检测试剂盒（和杰创新诊断试剂公司），抗CCP抗体检测试剂盒（德国欧洲诊断试剂公司），SUNRISE酶标仪（奥地利Tecan公司），BX51荧光显微镜（日本Olympus公司）。

2.2血清AKA检测 采用和杰创新诊断试剂公司大鼠食管抗原片间接免疫荧光法检测患者血清AKA。血清1：10稀释后与抗原基质片反应30min（同时设阳性和阴性对照），浸泡5min，加入荧光标记的二抗避光孵育30min，浸泡5min，加甘油封片后荧光显微镜下判读结果。以抗体滴度≥1：10判为阳性。

2.3血清抗CCP抗体检测 采用德国欧洲诊断试剂公司ELISA法检测。血清1：50稀释后加入微孔与抗原孵育反应60min（同时加入标准品、阳性和阴性对照），洗板3次，加入酶标记的二抗避光孵育30min，洗板3次，加入底物反应30min后终止，SUNRISE酶标仪检测吸光度。以＞25U/mL判为阳性。

2.4统计学方法 应用SPSS17.0软件。抗CCP抗体、AKA检测阳性率的比较采用四格表资料的χ2检验，两者检测结果的一致性分析采用Kappa检验，一致性强度判断：当K＜0，一致性强度极差；0～0.20，微弱；0.21～0.40，弱；0.41～0.60，中度；0.61～0.80，高度；0.81～1.00，极强。相同年龄组不同性别患者阳性率的比较以及抗CCP抗体和AKA对RA诊断敏感性、特异性的比较采用四格表资料的χ2检验。相同性别不同年龄组患者阳性率的比较采用R×C列联表的χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.113 715例临床连续标本抗CCP抗体检测结果分析 在13 715例临床连续标本中，抗CCP抗体阳性4117例，总体阳性率为30.02%。3507例男性患者中，抗CCP抗体阳性891例，阳性率25.41%；10 208例女性患者中，抗CCP抗体阳性3226例，阳性率31.60%，男女两组间抗CCP抗体阳性率差异有统计学意义（χ2=47.7，P=0.00）。男性患者中，≤20岁年龄组抗CCP抗体阳性率最低（3.40%），≥61岁年龄组抗CCP抗体阳性率最高（32.79%），各年龄组间抗CCP抗体阳性率差异有统计学意义（χ2=150.8，P= 0.00）；女性患者中，≤20岁年龄组抗CCP抗体阳性率最低（21.95%），21～40岁年龄组抗CCP抗体阳性率最高（33.51%），各年龄组间抗CCP抗体阳性率差异有统计学意义（χ2=18.5，P=0.00）。相同年龄组中男女抗CCP抗体阳性率分析结果显示，≤20岁年龄组和21～40岁年龄组男性患者抗CCP抗体阳性率低于女性患者（3.40%和21.95%，18.39%和33.51%），差异有统计学意义（χ2=52.5，P=0.00；χ2=67.2，P= 0.00）；男性41～60岁年龄组和≥61岁年龄组与同年龄女性抗CCP抗体阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 13 715例不同性别、各年龄组抗CCP抗体阳性率比较 例（%）

3.2抗CCP抗体和AKA检测结果相关性分析及不同检测结果中各疾病分布情况 在8433例患者（2716例确诊RA、3808例疑似RA的关节炎/关节痛患者和1909例确诊其他非RA患者）中，抗CCP抗体阳性率为34.74%，AKA阳性率16.71%，差异有统计学意义（χ2=281.0，P=0.00）。抗CCP抗体和AKA检测结果一致性分析结果表明，两者的一致性强度中度（K=0.52，P=0.00）。在1354例抗CCP（+）AKA（+）的患者中，RA患者占63.37%，而确诊的其他非RA患者仅占7.68%。而在5449例抗CCP（-）AKA（-）患者中RA仅占17.54%，而确诊的其他非RA患者占29.71%。该结果说明抗CCP（+）AKA（+）可以排除非RA患者，而抗CCP（-）AKA（-）不能排除RA患者。见表2～3。

表2 抗CCP抗体和AKA检测结果相关性分析 例（%）

表3 抗CCP抗体和AKA不同检测结果中各种疾病构成情况分析 例（%）

3.3抗CCP抗体和AKA检测对RA诊断敏感性、特异性分析 2716例RA患者中，单独抗CCP抗体（+）对RA的诊断敏感性为64.10%，与抗CCP抗体（+）或AKA（+）对RA的敏感性（64.80%）差异无统计学意义（χ2=0.3，P=0.59），因此，同时检测抗CCP抗体和AKA对于提高RA的诊断敏感性意义较小。AKA（+）对RA的诊断敏感性为32.29%，低于抗CCP抗体（+）对RA的诊断敏感性（χ2=550.4，P=0.00），AKA（+）对RA的特异性为93.92%，高于抗CCP抗体（+）对RA的85.44%诊断特异性，差异有统计学意义（χ2=74.3，P=0.00）。抗CCP（+）和AKA（+）联合检测对RA的诊断特异性为94.55%，高于抗CCP（+）对RA的诊断特异性（χ2=88.1，P=0.00），但与单独检测AKA（+）对RA诊断特异性差异无统计学意义（χ2=0.7，P=0.45）。见表4。

表4 抗CCP抗体和AKA对RA诊断的敏感性、特异性 例

3.4不同自身免疫性疾病中抗CCP抗体的阳性率及构成比分布情况 确诊为自身免疫性疾病的患者3576例，其中抗CCP抗体阳性患者1891例，分布于11种自身免疫性疾病中。抗CCP抗体在RA患者中的阳性率最高（64.10%），在3576例自身免疫性疾病患者中占92.07%。抗CCP抗体还广泛出现于SS、PsA、OA和SSc患者，其阳性率分别达36.69%、25.00%、18.60%和18.60%。抗CCP抗体在BD和AOSD中的阳性率为0。见表5。

表5 不同自身免疫性疾病中抗CCP抗体的阳性率及构成比

4 讨论

RA的发病机制复杂，一般认为环境因素作用于具有遗传易感性的个体是疾病的启动因素[6]。RA早期治疗效果较好，后期或终末期预后不佳[7]。抗CCP抗体和AKA是RA非常重要的血清标志物，对RA的诊断具有重要价值，在RA的预后判断、危险因素评价中也是一个很好的标志[8]。随着各种临床疾病研究的深入，逐渐发现抗CCP抗体并不是RA的特异性抗体[9]，而是广泛存在于SS、SLE、PsA等多种自身免疫性疾病，特别在SLE合并侵蚀性关节炎患者中，抗CCP抗体的阳性率高达20%[10]。

本组13 715例临床连续标本数据分析结果表明，随着患者年龄的增加，男性患者抗CCP抗体的阳性率不断增加，女性患者抗体阳性率增加不明显。≤20岁和21～40岁年龄组男性患者抗CCP抗体阳性率显著低于女性患者，而41～60岁和≥61岁年龄组男性患者与女性患者间抗CCP抗体阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。抗CCP抗体主要出现于RA患者，其在RA患者中的阳性率最高，可达64.10%，但是该抗体也可见于其他多种自身免疫性疾病患者。

8433例患者抗CCP抗体阳性率高于AKA阳性率，而且两者检测结果一致性分析结果表明两者的一致性中度（K=0.52，P=0.00）。对于两者检测结果不一致的患者进行分析，抗CCP（+）AKA（-）患者中RA患者比例高达56.06%，疑似RA的关节炎/关节痛患者比例占32.89%，而确诊为非RA的其他患者仅占11.05%，表明单独抗CCP抗体阳性对于筛查RA患者具有重要的临床意义。

对抗CCP抗体和AKA检测对RA诊断敏感性、特异性分析结果表明，联合检测抗CCP抗体和AKA对于提高RA的诊断敏感性意义较小。AKA对RA的诊断敏感性低于抗CCP抗体对RA的诊断敏感性，但是AKA对RA的特异性和抗CCP（+）和AKA（+）联合检测对RA的诊断特异性均高于90%。本研究得出的抗CCP抗体对RA的诊断敏感性和特异性结果与国内外其他学者的大样本分析结果基本一致[3，11-12]。综合分析上述结果认为，单独检测抗CCP抗体可以满足临床对RA患者的筛查，但是对于抗CCP抗体阴性而临床高度怀疑RA的患者，或者抗CCP抗体阳性而临床表现不支持RA诊断的患者有必要进行AKA的检测，以免导致RA患者的漏诊和误诊。

本研究结果显示，抗CCP抗体阳性率在不同的性别、年龄组间存在差异；抗CCP抗体主要出现于RA患者，但是该抗体也可见于多种自身免疫性疾病和非自身免疫性疾病[13]。抗CCP抗体可以满足临床对RA患者的筛查，但是对于抗CCP抗体检测结果与临床表现不符合的患者有必要进行AKA的检测。

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Detection of Anti-cyclic Citrullinated Peptide Antibodies and Anti-keratin Antibodies in 13 715 Specimens and Its Clinical Significance

WU Xiaoyu1,HUANG Haidong1,LI Zhaoyun1,XU youwen1,HU zhaojun2. 1 Taizhou Central Hospital,Taizhou(318000),China；2 Peking Union Medical College Hospital

Objective To explore the disease distribution of anti-cyclic citrullinated peptide（anti-CCP）antibodies and anti-keratin antibodies（AKA）and their significance in rheumatoid arthritis（RA）.Methods Anti-CCP antibodies in 13 715 specimens were measured by ELISA from the Department of Clinical Laboratory,Taizhou Central Hospital from 2006.9 to 2011.9,and AKA were measured by indirect immunofluorescence（IIF）.The disease distribution of anti-CCP antibodies and its positive rate in different disease were analyzed,and the significance of anti-CCP antibodies and AKA in patients with RA was explored.Results Of the 13 715 specimens,the positive rate of anti-CCP antibodies was 30.02%.The positive rate of anti-CCP antibodies in male patients was statistically lower than that in female（25.41%vs.31.60%,χ2=47.7,P=0.00）.In 2716 patients diagnosed as having RA,3808 patients suspected RA with arthritis/joint pain,and 1909 patients diagnosed with other non-RA,the positive rate of anti-CCP antibodies was 34.74%,which was statistically higher than that of AKA（16.71%,χ2=2810.0,P=0.00）.Consistency of anti-CCP antibodies and AKA was moderate（K=0.52,P=0.00）.The sensitivity of anti-CCP antibodies to RA was 64.10%,the sensitivity of AKA to RA was 32.29%,a significant difference was found between them（χ2= 550.4,P=0.00）;The specificity of anti-CCP antibodies to RA was 85.4%,while that of AKA was 93.92%,a significant difference was observed between them（χ2=74.3,P=0.00）.The specificity of combination of anti-CCP antibodies and AKA was 94.55%.The positive rate of anti-CCP antibodies in RA patients was 64.10%,and it also presented in 36.69%of sicca syndrome,25.00%of psoriatic arthritis,18.60%of osteoarthritis and 18.60%of systematic systematic sclerosis.The positive rate of anti-CCP antibodies in bechet disease and adult onset Still's dis-ease was 0.Conclusions The presence of anti-CCP antibodies was more seen in patients with RA.Detection of anti-CCP antibodies could meet the requirements of clinical screening of RA.But when the results of anti-CCP antibodies are inconsistent with clinical manifestations,it is needed to detect AKA,so as not to lead to misdiagnosis and missed diagnosis in patients with RA.

Rheumatoid arthritis;Anti-cyclic citrullinated peptide antibody；Anti-keratin antibodies; Autoimmune diseases;Clinical analysis

2013-08-10