16例骶尾部畸胎瘤误诊误治分析

刘世举

摘要：

目的： 探讨骶尾部畸胎瘤误诊误治原因，提高其诊断治疗水平。方法： 对16例被误诊误治的畸胎瘤患者临床资料进行总结分析。 结果： 本组16例中有2例诊断为肛周肿物，9例患者因感染出现肛门坠胀疼痛，被诊断为肛周脓肿，5例患者因肿物溃破，肛周持续流脓性分泌物，被诊断为肛瘘，16例患者均有一次及以上手术治疗不愈病史，其中2例病人手术达到8次。在经我院诊治后，治愈14例，治愈率87.5%，好转2例，术后半年复发2例。结论： 骶尾部畸胎瘤常无明显临床症状，在合并感染后出现肛周肿物，肛门坠胀疼痛，溃破或切开引流后流脓，临床误诊误治率较高，术前配合超声、CT、MRI等检查有助于确诊提高术后治愈率。

关键词：畸胎瘤；误诊；误治；诊断与治疗

【中图分类号】

R739 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0139-01

肛门直肠周围畸胎瘤为先天性肿瘤，早期多无症状，多因感染刺激或瘤体增大压迫直肠，引起肛门下坠及肛周疼痛为主症就诊，临床多容易误诊、误治，延误病情，给患者带来极大的痛苦及经济损失，目前对于本病的诊治尚无个体化的诊疗方案，河南中医学院第一附属医院肛肠科在2008年至2013年间收治的，被误诊的畸胎瘤患者临床资料进行搜集和整理，针对其临床特点、误诊误治情况及治疗体会作一扼要讨论，现总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料： 河南中医学院第一附属医院肛肠科自2008年至2013年，共收治被误诊的肛周及骶尾部畸胎瘤患者16例，其中男7例，女9例，年龄最小者22岁，最大者67岁，平均年龄39岁。病程2月～10年，多在半年到一年。

1.2 临床表现： 早期均无明显自觉症状，伴随肿物感染，突然增大而出现肛门下坠，肛周胀痛，发热，囊肿较大时排便不畅，囊肿破溃后可流出黄油样液体或豆腐渣样或咖啡样液体或米泔水样液体，合并感染时可有坠胀疼痛，排便困难或时流脓液。

1.3 既往诊治情况： 16例病人入院前均有外院诊治病史，中有2例患者在检查痔疮时发现直肠周围有无痛性包块，诊断为肛周肿物，行手术切除；9例患者因感染出现肛门坠胀疼痛，被诊断为肛周脓肿，行手术治疗；5例患者因肿物溃破，肛周持续流脓性分泌物，被诊断为肛瘘；16例患者均有一次及以上手术治疗不愈病史，其中2例病人手术达到8次。

1.4 确诊手段：患者入院后经仔细临床检查，其中12例患者行瘘管造影检查，均发现直肠周围有囊性肿物，囊壁组织光滑；4例行B超、CT及肛周MRI检查，发现肛周囊性或囊实性肿物。16例患者均行手术切除，术后11例患者病理诊断支持畸胎瘤，其中1例畸胎瘤恶性变；3例患者病理发现覆磷状上皮组织，诊断为皮样囊肿；2例患者病理诊断为炎性组织，未发现畸胎瘤及上皮组织。

1.5 治疗方法： 16例患者均再次手术治疗，采用硬外麻醉，如有外口者均向管道内注射亚甲蓝稀释液，采用C型切口，尽量避免损伤肛门括约肌，沿管道及亚甲蓝着色组织锐性剥离囊壁组织，术后放置引流，Ⅰ期缝合5例；8例病人术中术后采用半缝合、半开放式换药处理；2例病人位置较高并与直肠相通，剥离囊壁后挂线引流，开放式换药处理；1例病人直肠周围多发囊肿，反复感染，肛管直肠环硬化，囊壁无法切除，局部改用搔刮、电刀烧灼，并行腹部造瘘，三月后回纳。

2治疗结果

疗效评定标准参照《中医病证诊断疗效标准》中肛瘘、肛周脓肿的疗效评定标准。治愈：症状消失，伤面愈合，随访半年无复发。好转：症状基本消失，伤面愈合欠佳，或术后半年内复发者。无效：治疗前后无明显变化或改善者。结果16例中治愈14例，治愈率87.5%，好转2例，术后半年复发2例。

3 讨论

3.1 发病机理：

畸胎瘤源于原始胚胎组织，属于发育异常疾病，其具有真性肿瘤的一切特征^[1]。畸胎瘤可以发生在人体胎生学体腔的中线各个部位，以性腺为最多，胸腔及骶尾部次之^[2]，对于发生的部位来说，是外来组织在病变区域内固定有成熟组织的异常混合，这种异常本身表现在青春期前过度的连续性生长^[3]。因而畸胎瘤发生于婴儿期到儿童期，成人患者也多起源于儿童期 ，在35岁以上仍未得到治疗其原因有① 病理分型为良性畸胎瘤，生长速度慢，可到成人时仍未发现。② 临床分型为隐性，肿瘤位于直肠与尾骨之间，一般看不到肿瘤，直到出现瘤体压迫症状或有感染症状时，才可出现阳性体征。

3.2 误诊原因

3.2.1 缺乏诊断经验：骶尾部畸胎瘤的误诊率较高，其原因主要本病发病率较低，基层医生对本病缺乏认识，诊断思路狭窄，一旦发现肛周肿物疼痛，肛周流脓，首先凭经验诊断为肛周常见病：肛周脓肿、肛瘘，常致误诊。本组16例患者9例诊断为肛周脓肿，5例诊断为肛瘘，另外部分患者多次手术也增加了术前鉴别诊断的难度。

3.2.2 未行详细直肠指诊及常规超声检查：在中直肠指诊及直肠腔内超声检查极为重要，本组入我院均经常规直肠指诊及直肠腔内超声检查，如发现囊性肿物均进一步行影像学检查确诊。追问病史，14例既往均未做直肠腔内超声检查。

3.2.3 忽视影像学检查：对于骶尾部畸胎瘤的诊断影像学检查至关重要，指诊及超声如发现囊性肿物均进一步行造影、CT、MRI影像学检查确诊，影像学检查不仅能够明确诊断，还可以明确囊肿位置，指导治疗，提高术后治愈率。但造影费用较高，对经济较为困难患者临床医师常不建议行CT检查，亦为误诊原因之一。

3.3 术前术后检查：

术前、术后常规检查将有助于提高诊断准确率，临床上有许多譬如“高位复杂性肛瘘” 、“低位复杂性肛瘘”、“穿臀瘘”、“直肠后脓肿”、 “后马蹄型肛周脓肿”等，经多次手术治疗不愈，何故？凡是多次手术不愈的肛瘘、肛周脓肿患者，术前均应进一步行瘘管造影、超声、CT、MRI等检查，尽可能明确诊断后再行手术治疗。瘘管造影检查，瘘管顶端或肓端膨大、增粗，边界清楚，有囊性肿物存在；直肠周围有包块进行直肠CT检查或磁共振检查，可见有圆形或椭圆形边缘清楚的囊性包块，以上情况均应考虑为畸胎瘤。注重术前、术后常规检查，将有助于提高皮样囊肿的诊断准确率，减少误诊误治的发生率。

3.4 临床诊治的一些体会：

直肠指诊是诊断本病最简单有效的方法，绝大多数均可触及，表现为圆形或卵圆形肿块，好发于女性，成人少见，老年人极为罕见；久治不愈的高位肛瘘或复杂性肛瘘，要注意检查，如瘘管造影、磁共振、CT等，以免再次误诊，同时肛瘘术后也应常规将管壁组织做病理检查；肛周或直肠周围有“无明显肿胀疼痛的囊性包塊”，在排除肛门直肠周围脓肿的同时，应考虑囊性畸胎瘤或皮样囊肿；若指诊可触及囊肿全貌，均可采取经肛周入路，取折刀位，切口多取用倒“V”字或C字形，尽量远离肛门，以免粪便污染伤口；对囊肿位置较高或仅能触及上界，上界距肛缘7cm以上且直径大于5cm者，应采取经腹入路，必要时腹会阴联合手术；管道注入美兰液体要适中，分离时要耐心，可让助手将手指伸入直肠内作引导，避免损伤直肠壁；分离以钝性分离为主，部分囊壁与周围组织粘连时可配合电刀，应剥离切除彻底，否则不久即复发。

参考文献

[1] 陈智.主编.大肠肛管外科学.第1版.石家庄：河北科学技术出版社.1998.794

[2] 黄乃健.主编.中国肛肠病学.第1版.济南：山东科学技术出版社.1998.1314

[3] Marvin L.Corman，主编.吕厚山主译.结肠与直肠外科学.第4版.北京：人民卫生出版社.2002.839