从肝论治亚急性咳嗽的研究

张洁 周继朴 李宇栋

摘要：

目的：评价从肝论治亚急性咳嗽的思路是否具有临床价值，为中医临床治疗亚急性咳嗽提供新的更广阔的思路。方法：对调肝法及宣肺止咳法治疗亚急性咳嗽的疗效进行对比研究。结果：治疗组以调肝法为治疗大法在显愈率及总有效率方面明显优于对照组以止嗽散加减的治疗（P<0.05）。治疗组以调肝法为治疗大法在治疗前后的咳嗽症状平均积分改善方面明显优于对照组以止嗽散加减的治疗（P<0.05）。结论：从肝论治亚急性咳嗽的疗效明显好于常用的宣肺止咳法，疗效肯定，能改善患者的临床症状，值得临床推广。

关键词：亚急性咳嗽；中医治疗；从肝论治

【中图分类号】

R256.11 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0280-02

咳嗽对于呼吸系统疾病而言，是十分常见的症状，以“咳嗽”为主诉的门诊患者比例很高。这一症状尽管作为机体的一种正常防御机制，有助于清除呼吸道内的分泌物和有害物质，但咳嗽症状如果过于剧烈和频繁，则会不同程度的对机体造成损害，而患者的工作、生活和社会活动也会因此受到诸多影响。咳嗽的分类很多，按其病程长短一般可分为：急性咳嗽、亚急性咳嗽、慢性咳嗽。

世界各国的医学会对于慢性咳嗽均制定了详尽的诊治指南，但对于亚急性咳嗽的诊断及治疗规范研究甚少，很多问题还不明确。目前学术界通常按病程长短进行定义：急性咳嗽为发作3周以内的咳嗽，亚急性咳嗽为发病3-8周的咳嗽^[1]。现代医学对咳嗽的治疗强调先明确病因，然后选用相对应的治疗措施，因此在治疗前为患者罗列了复杂的检查流程，然而虽然大部分的患者完善了所有检查，但最后导致咳嗽的原因仍不能完全明确，因此转而向中医求治。自古以来治疗“咳嗽”一病，中医积累了较多的成熟经验与验方。其治疗方便快捷，无需过多化验，一旦对症，则效果立见^[2]。中医或从外感或从内伤辨证论治咳嗽，但由于缺乏统一的、公认的证候分类标准，加之各医者对亚急性咳嗽病因的认识存在较大的分歧，各阶层的医疗工作者业务水平也存在一定的差距，使运用中医药手段治疗亚急性咳嗽的效果有待进一步提高^[3]。通過多年的临床实践，笔者认为亚急性咳嗽大多存在肝郁化风，三焦郁滞，肝火犯肺等诸多表现，在临证时以疏肝平肝、通利三焦为主的治疗可以明显提高疗效，明显好于传统的宣肺止咳化痰的治疗。现就2010-2012年门诊中的亚急性咳嗽患者应用从肝论治法与常用的的宣肺止咳法（止嗽散）的治疗效果对比研究如下。

1临床资料

1.1 病例来源：采取现场调查的方法，对在2010年-2012年期间，于首都医科大学附属北京中医医院呼吸科门诊就诊，符合亚急性咳嗽诊断标准的患者，遵照本研究的纳入标准与排除标准，把符合标准的病人作为研究对象，进行随机对照观察。

1.2 调查方法：对入组病例分别记录咳嗽、咯痰、咽痒、气促、胸闷等主要症状，计算治疗前后咳嗽积分变化情况。

1.3 一般资料：纳入患者共60例，均来自北京中医医院呼吸科门诊，60例患者分为治疗组（从肝论治组）30例，对照组（止嗽散组）30例，均以随机数字表进行随机分组。治疗组30例中性别构成为：男性16例，女性14例；年龄16-64岁，平均（40.7±14.3）岁。对照组30例中性别构成为：男性15例，女性15例；年龄15-66岁，平均（42.1±16.4）岁。纳入的所有患者病程均为3-8周。治疗组和对照组患者的年龄等一般资料经统计学处理无显著差异，具有可比性（P>0.05）。

2诊断标准

2.1 亚急性咳嗽的诊断标准：根据中华医学会呼吸分会制定的《咳嗽的诊断和治疗指南（2005版）》^[1]，亚急性咳嗽指X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，咳嗽症状发作时间在3-8周的患者。

2.2 中医证候诊断标准（参照周仲英主编的第七版《中医内科学》咳嗽的相关部分指定） 肝咳：咳嗽日久，时缓时剧，或感受风寒，或每逢忧愁烦恼时加剧；咳则两肋疼痛，转侧不利；咽痒、咽干、咽喉梗阻感，胸闷不舒、心烦易怒；痰或黄或白，或咳吐不畅，口干口苦；或咳而遗尿；或面赤头痛、眩晕耳鸣；舌红，苔或白或腻，或少苔，脉见弦象。

基本方：桔梗、柴胡、半夏、黄芩、炙甘草、白芍、干姜、五味子、前胡、枳壳、青皮、陈皮、紫苑。加减：肝阳上亢加天麻、代赭石、龙骨、牡蛎；肝郁气滞加元胡、川楝子；肝阴不足加生地、沙参、麦冬；肝血不足加当归、熟地、麦冬；咳而遗尿加党参、麦冬、五味子、当归、白芍：肝经湿热加龙胆草、生栀子、茵陈。

2.3 纳入及排除标准：依据2005年中华医学会颁布的《咳嗽诊断及治疗指南》拟定：

2.3.1 纳入标准：①咳嗽为惟一或主要症状；②3周<咳嗽时间<8周；③胸片或CT无异常；④年龄>14岁的患者。⑤知情同意接受本研究方案的患者。

2.3.2 排除标准：①咳嗽病因明确的患者，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、恶性肿瘤等；②不愿意口服中药汤药配合治疗者；③对本临床观察方案不接受者。

2.4 疗效判定标准：参照《中药新药临床研究指导原则》，采用尼莫地平法，即（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%，用百分数表示。

①治愈：咳嗽、其它伴随症状消失，咳嗽在2周以上未发作；或积分改善率>90%者。

②显效：咳嗽、其它伴随减轻，或积分改善率60%≤90%者。

③好转：咳嗽、其它症状有所好转，或积分改善率30%≤60%者。

④无效：症状无明显改变甚至加重，或积分改善率<30%者。

3研究方法

3.1 设计方法：治疗组按肝咳特点辨证分型，其方药以上述治疗肝咳基本方辨证加减，水煎分早晚温服，1剂/日。对照组予止嗽散原方随症化裁，方药组成：百部、桔梗、前胡、陈皮、白前、荆芥、紫苑、甘草。气喘加麻黄、杏仁；痰白而稀加干姜、细辛；痰质粘加竹茹、海浮石；痰色黄加浙贝母、全瓜蒌。水煎分早晚温服，1剂/日。共观察2周。

3.2 随机方法：按随机数字表随机分为治疗组与对照组。

3.3 临床观察指标：对入组病例建立临床观察表，参照《中药新药临床研究指导原则》及相关文献对咳嗽、咯痰、咽痒、气促、胸闷等主要症状制定评分标准：0分为无咳嗽；1分为1-2次短暂咳嗽；2分为2次以上短暂咳嗽；3分为频繁咳嗽，但不影响日常活动；4分为频繁咳嗽，影响日常活动；5分为频繁咳嗽，不能进行日常活动。其他症状按是否存在分别记录0分、2分，对比治疗前后积分的改变。

3.4 统计学方法：本临床观察采集的所有数据均采用SPSS 13.0进行统计学比较处理，计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验，等级资料用秩和检验。

3.5 质量控制：所有参加临床观察的患者入组后在治疗期间均禁止服用其他止咳化痰药物，均使用我院中药代煎室代煎的药物。

4结果

4.1 综合疗效比较见表1。经过2周的治疗，治疗组和对照组显愈率及总有效率比较有显著性差异，治疗组明显优于对照组（P<0.05）。

5结论

5.1 从肝论治法优于常规的宣肺止咳法。治疗组和对照组患者经过为期2周的治疗，治疗组在显愈率及总有效率方面明显优于对照组（P<0.05）。说明亚急性咳嗽从肝论治可以更好的解除病因，祛除病邪，调畅气机，通利三焦，恢复肺主宣降的功能。

5.2 调肝治咳法在改善症状积分方面优于常规的宣肺止咳法。经2周的治疗，以调肝法为治疗组在治疗前后咳嗽症状平均积分方面明显优于以止嗽散加减为主的对照组（P<0.05）。可以得出从肝论治亚急性咳嗽可以更好的改善咳嗽症状，治疗成功率优于单纯的宣肺止咳法。

6 讨论

6.1 亚急性咳嗽的常见病因为：咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎^[4]。只有诊断明确、病因清楚的亚急性咳嗽患者，才能针对其病因、症状进行有效的治疗，才能获得较为满意的疗效。本临床观察所纳入的60例患者中，只有24例（40%）患者的病因是明确的，一般以上的患者病因诊断并不明确，对于这部分患者只能采取对症治疗。在本临床观察纳入的60例患者中接受过中医治疗的占83%，他们服用中药时间为1周-4周不等，但没有取得明显的疗效，分析其主要原因为医师对咳嗽的辩证缺乏准确，其治疗方药大多局限于疏风宣肺、止咳化痰等常规治法，而忽视从肝论治的重要法则。

6.2 亚急性咳嗽患者多表现为阵发性咳嗽、喉痒、咳痰不爽、两肋胀满或咳而肋痛、胸闷不舒、口干、口苦、心情烦躁、脉弦等肝火犯肺、肝经郁热、肝郁不疏等症状，一些患者还伴有失眠多梦、心烦不寐等症^[5]。因此可以认为亚急性咳嗽的一个重要病机就是肝失疏泄、氣机郁滞。现代生活节奏紧张，来自学习、生活、工作等各个方面的压力较大；再加上咳嗽症状反复发作、迁延难愈，也会对患者的日常生活等产生较大影响，给患者造成沉重的心理负担[6、7]，长期情志不遂，是导致这一病机的重要病因。所以从肝论治就要贯穿临床治疗的始终，而不可单纯止咳。而调肝止咳，应先辨虚实，以虚证为主者以养阴柔肝为治疗大法，常用药物如赤芍、麦冬、当归、白芍等^[8]；以实证为主者以清肝、疏肝为治疗大法，常用药物如柴胡、栀子、丹皮、黄芩、川楝子、黛蛤散等^[9]。《临证指南医案·肝风》云：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升。”故运用调肝法须注意疏泄不可太过。一方面疏肝药物多性燥而易伤阴。另一方面，肝为风木之脏，而肺为娇脏，均不耐燥热，故临证时刻谨记用药切勿过于温燥，可加入玄参、麦冬、沙参、地黄等养阴之剂，肝气之郁结得以疏泄，则肺气得以沉降，咳嗽乃止^[10]。

6.3 本研究通过从肝论治与传统的宣肺止咳法的对比研究，证实了从肝论治亚急性咳嗽的疗效明显好于对照组。从中医辨证分型来看，肝咳多见四种类型：

①肝气不疏，临床多见咳嗽频频发作，声高气粗，咯痰不畅，咳唾引胸胁胀满，攻窜不定，治以疏肝降气法为主。

②肝阳上亢，临床见咳嗽剧作，咳痰不爽，甚则气急喘促，头晕脑胀，胸胁胀满，苔薄，舌质红，脉弦等症，治宜采用平肝潜阳法。

③肝火犯肺，临床多见气逆咳嗽，痰咯不畅，咽喉干燥，胸胁苦满，面红目赤，头痛眩晕，舌苔薄黄，舌质红，脉弦数。治拟清肝泻火止咳。

④肝阴亏耗，临床多见干咳少痰，咳嗽声低，口干引饮，颧红潮红，咽喉作呛干燥，两胁胀痛，头晕耳鸣，舌苔薄少，舌质红少津，脉细弦，治拟养阴柔肝治咳。

本临床观察所用方剂均是在小柴胡汤基础上的加减化裁而来，其中柴胡具轻清宣畅，升散透达之性，功擅疏散少阳半表半里之邪，又能疏肝解郁、行气开滞。与黄芩、半夏配伍，可以和解表里，疏畅三焦气机，专可治疗气机郁结不畅、湿热遏阻、三焦气化不利所致的咳嗽。柴胡与前胡相伍，前者畅达肝气，后者宣发肺气，一畅一宣，使上中下三焦之气机通顺、条达。杨时泰认为两者：“一升阳于上，为元气之春夏；一降阳于下，为元气之秋冬。”桔梗与枳壳相配伍为“枳桔散”，主治胸胁胀满而不痛，桔梗宣畅肺气，枳壳宽中下气，一个上行，一个下行，一升一降，将胸中郁结之气散开。青皮与陈皮相伍既可疏解肝气，又可通行脾气，共收理气开郁、行气化痰之功效^[11]。紫菀一药味辛、甘，苦，性温， 归肺经，能止咳平嗽、温肺化痰。以上诸药配伍可疏肝理气、宣畅肺气、化痰止咳、通利三焦，针对因肝郁犯肺所致咳嗽具有显著的疗效^[12]。

综上所述，针对亚急性咳嗽患者，中医治疗宜从肝论治，针对不同证型分别采用疏肝理气、清肝泄热、平肝熄风、滋养肝阴等方法辩证施治，配合化痰、降气、祛风等方法，使咳嗽得到有效控制，临床证实，从肝论治的疗效要远强于传统的从肺论治。特别是经西医多种检查仍不能明确病因的患者，中医治疗具有较大的优势。

参考文献

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