浅谈抗菌药物在临床中的合理使用

周学梅

摘要：

目的：介绍临床合理使用抗菌药物的一些基本原则。方法：讨论抗菌药物作用机制、使用原则、常用抗菌药物及其特点与合理使用抗菌药物的关系。结果：抗菌药物使用的各个因素是相互关联的。结论：合理使用抗菌药物应考虑著多因素

关键词：抗菌药物；临床；合理应用

【中图分类号】

R96 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0077-02

抗菌药物是目前国内外临床应用最广、品种最多、进展最快的一大类药物，它几乎涉及到医院内各科用药。在治疗各种感染性疾病中发挥着重要作用，但由于不合理用药现象的普遍存在，特别是无指征滥用抗生素，据调查世界各国特别是像我国这样发展中国家临床用药普遍存在药源性疾患、二重感染，诱导细菌耐药性等许多不良后果产生。所以合理应用抗菌药物受到国内外医学界的高度重视。

抗菌药物合理应用就是使用者应全面了解患者、致病菌与抗菌药三者的基本情况与相互关系的基础上，安全有效的应用抗菌药，使患者在冒最小的风险下，获得最大的治疗效果。

1 流行病学

根据细菌耐药监测的资料，目前临床上引起各种细菌感染的致病菌中，革兰氏阴性菌约占65%，其中大肠杆菌，绿脓杆菌和肺炎克雷伯杆菌为常见。革兰氏阳性菌约占1/3，近年来呈增高趋势，且以肠球菌、耐药葡萄球菌为主。真菌感染日渐增多，约占10%。此外，各种细菌中耐药菌，产酶菌的比例均见增高趋势。

2 抗菌药物的作用机理

根据细菌的结构特征，抗菌药可特异性干扰或阻断细菌所特有的某些关键性环节，而在宿主细胞和细菌之间发挥选择性抗菌作用，以杀灭或抑制其生长繁殖。

⒉1 干扰细菌细胞壁的合成而产生杀菌作用：这类药物能与细菌胞浆膜上的青霉素结合蛋白结合，使转肽酶失活，阻止肽聚糖形成的细胞壁缺损。如β-内酰胺类抗生素，包括青霉素类，头孢菌素类，头霉素类，单环内酰胺类和其它非典型内酰胺类。

⒉2 影响胞浆膜通透性： 这类药物的作用方式是穿过革兰氏阴性杆菌细胞壁达到胞浆膜，破坏其完整性增加膜的通透性，使细胞内钾离子、腺嘌呤核苷酸、蛋白质、糖、酶和盐类等重要物质外漏，导致细菌死亡，如多烯类抗真菌药和多粘菌素类。

⒉3 阻碍蛋白质合成： 某些药物对细菌核糖体具有选择性，抑制蛋白质合成，产生抑菌或杀菌作用。如氨基糖甙类、大环内酶类、氯霉素、四环素类、林可霉素类抗生素。

3抗菌药物应用的基本原则

⒊1 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。抗菌药物治疗的最终目的是清除特定感染部位的致病菌，而药效学、药动学是决定药物在感染部位是否可以达到有效治疗浓度及持续时间的重要因素。

3.1.1 药效学： （1）抗菌谱 指抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范围，抗菌范围小的称窄谱抗菌药，如异烟肼仅对结核杆菌有效，对多数细菌甚至包括衣原体、支原体等病原体有效的称广谱抗菌药，如阿奇霉素。抗菌谱是抗菌药临床选药的基础。

（2）抗菌活性 药物抑制或杀灭细菌的能力可用体外和体内两种试验方法，体外药物敏感性试验（简称药敏试验），对临床用药具有重要参考价值。但是，药敏试验结果具有它的局限性，还应充分考虑药物能否到达感染部位以及药物在感染部位的浓度和其他可能影响治疗的患者因素。

（3） 抗生素后效应 它是指细菌与抗生素短暂接触后，当药物清除后，细菌生长仍受到持续性抑制的效应，而致细菌非致死性损伤恢复再生长时间向后延迟，有较长抗生素后效应的抗菌药物有氨基糖甙类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类、大环内酯类、硝基咪唑类、多肽类。

3.1.2 药代动力学：

（1）吸收 除静脉给药外，所有給药途径都必须经过吸收过程，会受到药物吸收速率常数、吸收半哀期、生物利用度、达峰时间、血药峰浓度等参数的影响。这就要求我们必须熟知抗菌药在吸收中的相关过程，才能指导我们正确应用抗菌药物。

（2） 分布 给药后药物是否在病菌作用部位达到有效浓度，这就涉及到药物在体内的分布，细胞内液PH，药物蛋白结合率，脂溶性等因素将影响药物在体内的分布。

（3）排泄 肝肾等重要代谢器官的成熟度及功能状况直接影响着药物在体内的氧化、水解或活化。青霉素类和头孢菌素大多品种，氨基糖甙类、氟喹诺酮类、磺胺类等主要经肾排泄，大环内酯类、林可霉素类虽不是主要经肾排泄，但也可在尿中达到较高浓度，所以这些药物均可用于泌尿素感染的治疗，但肾功能减退时，这些药物消除半哀期延长，应适当调整剂量。

⒊2抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。

⒊3控制抗菌药物使用，严格掌握抗菌药物使用的适应证，不能凡发热就使用抗生素，如上呼吸道感染90%以上为病毒感染，一般抗菌药对之无效，且并不能预防感冒后续发的细菌感染，只有当病毒感染损害了局部粘膜，致病菌入侵引起细菌感染，才需使用抗菌药。

⒊4采用降阶梯治疗，序贯治疗，轮换用药治疗，避免耐药菌的快速增加。

⒊5尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物，因易引起过敏反应，也易导致耐药菌产生，另外胸腔、心包腔一般不宜用抗生素直接注射，因可致粘连，也易发耐药。

⒊6抗菌素应用72小时发热不退，临床中毒症状未见改善时，除根据临床资料更换敏感抗生素外，应进一步寻找原因，更换有效的抗菌药。

⒊7疗程长，且应用多种广谱抗生素时，应间断检查血、痰、尿、便的真菌，如无条件可根据临床影象学等同时选用口服制霉菌素。

总之，我们一方面要加强自己职业技能的学习，对抗菌药物深入了解，另一方面，还要加强职业道德的学习，提高修养，树立为患者服务的信念，在抗菌药物的应用方面，做到有的放矢，能不用药的尽量不用，能用单一药物解决的感染绝不联合用药，能用口服药物的绝不静脉给药，力争做到抗菌药在临床应用中的合理。

参考文献

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